Данные физикальных методов обследования

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой:

Доцент,к.м.н.Чепурных А.Я

Преподаватель:

 

История болезни

,74 года

Диагноз: ХОБЛ. Стадия обострения. Эмфизема легких. ДН II степени смешанного типа. Инфаркт миокарда от 16 мая 2009 года. Ожирение 2 степени. Гиперхолестеринемия.

 

 

Курировала больного

Студентка группы

 

 

Киров.

I. Общие сведения

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 74 года

3. Национальность: русский

4. Образование: среднее проффессиональное

5. Место работы: пенсионер. Машиностроительный завод.

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления в клинику: 19 апреля 2011 г.

II. Жалобы больного

Основные:

-Продуктивный кашель с выделением вязкой мокроты желтого цвета, отходит во всех положениях.

-Одышка смешанного типа при незначительной физической нагрузке.

 

Дополнительные:

-головокружение;

-шум в ушах;

-мелькание мушек перед глазами;

-одышка при ходьбе по ровному месту на расстояние около 50 м или при подъеме на 2-ой этаж;

 

Общие:

-слабость, недомогание при выполнении обычной физической нагрузки.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2001 года, когда был на охоте и заметил появление одышки при физической нагрузке. Позднее присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой. Он носил постоянный характер и усиливался в утренние часы. Проявление данного симптома больной связывает с работой на Машиностроительном заводе 1 мая кочегаром и влиянием вредных факторов.

За медицинской помощью обращался в поликлинику по месту жительства и проходил лечение острого бронхита около двух раз в год (весной и осенью).

Весной 2009 года во время очередной госпитализации на ЭКГ был обнаружен инфаркт миокарда, который прошел бессимптомно.

 

Хронокарта заболевания

История жизни (anamnesis vitae)

Родился в 1937 году в Шабалинском районе города Кирова. Рос и развивался соответственно возрасту. В армии служил с 1955 по 1957 год в ВВС под Ленинградом станции Горелово. После армии начал работать кочегаром, закончил курсы мастеров. Работал на заводе мастером на Машиностроительном заводе 1 мая. Сейчас находится на пенсии Перенесенные заболевания, травмы, операции:

-1954 г. – пупочная грыжа

-1956г. – язва желудка

-1958 г- прободение язвы желудка

-2005 г.- операция на левом глазу, удаление хрусталика

-с 2001 г. – частые бронхиты

-2011 г. – киста левой почки

 

Перенесенные малярию, гепатит, сифилис, лямблиоз, хламидиоз, уроплазмоз и другие ЗППП отрицает. ГТФ не было.

Вдовец. Потерял жену и сына. Половых расстройств не отмечает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Курил с 15 лет, в 1996 бросил. Семейный анамнез отягощен ЯБ у матери.

Данные физикальных методов обследования

Общий осмотр:

1. .Общее состояние удовлетворительное.

2. .Сознание ясное.

3. . Выражение лица – спокойное

4. .Положение больного – активное

5. .Конституция – гиперстеник (Передне – задний размер примерно равен боковому, надключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол больше 90 градусов, ребра в боковом отделе приближаются к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.)

6. .Телосложение правильное.

7. .Рост 160 см., вес 80 кг.

8. .Антропометрия:

Индекс Пинье = Р – ( О + М ) = 160– (100 + 80) = -20,

Р – рост (см), О – окружность грудной клетки (см), М – масса тела (кг).

Норма индекса 20,

-20 свидетельствует о не пропорциональности телосложения.

 

Индекс Бушара = ( М * 100 ) / Р = (80 * 100) / 160 = 50.Норма 37 – 40,

50 свидетельствует о повышенной упитанности больного.

Индекс Бругша = ( О * 100 ) / Р = (100 * 100) / 160 = 62.5.Норма 50 – 55,

62.5 свидетельствует о широкогрудости больного.

Индекс Кетле = М/ Р = 80/ (1,6) = 31.25Норма 18.6– 24.5,

31.25 свидетельствует об ожирении 2 степени

 

9.Сутулая осанка, походка с патологий, прихрамывание на правую ногу.

Патологических запахов нет.

 

10.Голова и шея без особенностей: форма головы нормоцефалическая, непроизвольные движения головы отсутствуют; выражение лица спокойное, экзофтальм и эндофтальм не выявлены, зрачки симметричны, аккомодация не нарушена; веки физиологической окраски, отечность отсутствует; деформация костной и мягких тканей носа не наблюдается; углы рта симметричны, губы физиологической окраски, герпетические пузырьки отсутствуют, слизистая рта розового цвета без патологических высыпаний, зубы правильной формы бледно-желтого цвета; язык влажный, розовый, без налета и патологических высыпаний; пульсации сонных артерий, яремных вен, а также увеличения шейных лимфатических узлов и щитовидной железы не выявлено.

 

11.Кожные покровы: цвет – бледно - розовый, кожа дряблая, сухая, грибковые поражения на коже кистей и стоп, ногтей; депигментации, опухолей, язв, геморрагических явлений, рубцов нет; волосяной покров соответствует возрасту.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – бледно - розовый, высыпаний нет.

 

12.Подкожная клетчатка: подкожно – жировой слой развит хорошо (толщина жировой складки 5 см), опухолей, болезненности при давлении нет; подкожные вены выражены на груди, животе и левой ноге. Отек левой ноги.

 

13.Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

 

14.Костно–мышечная система: тонус мышц правой руки и правой ноги снижен, не может выполнять активные движения ; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

 

 

15.Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – неполный в плечевом и коленном суставе с правой стороны; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

16.Температура тела 36,6⁰ С.

 

Система дыхания:

 

Состояние верхних дыхательных путей:

Нос: слизистая носа физиологической окраски, нос правильной формы, симметричный, затруднения дыхания и болевых ощущений нет; выделения из носа отсутствуют.

Придаточные пазухи носа в норме.

Гортань: гиперемии слизистых и осиплости голоса нет.

 

Осмотр и пальпация грудной клетки:

1. Статический осмотр.

 

-Форма грудной клетки: эмфизематозная, т.к. выбухание грудной стенки в заднебоковых отделах, надключичные ямки сглажены, эпигастральный угол больше 90 градусов, ребра в боковом отделе приближаются к горизонтальному, межреберные промежутки расширены, втяжение внутрь межреберных промежутков, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, в дыхание учавствует вспомогательная мускулатура(плечевой пояс).

Правое плечо ниже левого, ключицы и лопатки симметричные.

 

2. Динамический осмотр.

-Тип дыхания – брюшной.

-Дыхание - глубокое, ритмичное.

-Число дыхательных движений в минуту – 22.

-Движение грудной клетки при дыхании равномерное; отставаний правой и левой половин грудной клетки нет;

-Окружность грудной клетки при спокойном дыхании в IV межреберье – 100 см.

 

3. Пальпация грудной клетки.

Болезненность при пальпации отсутствует.

Грудная клетка – неэластичная на основании повышенной резистентности грудной клетки не упругая, повышенное сопротивление.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких симметрично ослаблено

Шума трения плевры нет.

4.Перкуссия грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии.

Над всей поверхностью легких коробочный перкуторный тон.

 

Данные топографической перкуссии.

Высота стояния верхушек легких справа и слева: спереди выступает над ключицами на 4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига – 8 см слева и справа.

Определение нижних границ легких при вертикальном положении больного: