Опорно-двигательный аппарат. Родился в г.Уфе

Anamnesis vitae

Родился в г.Уфе. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Получил среднее специальное образование. В настоящее время работает директором филиала противопожарных работ. Питается регулярно, дома. Женат, имеет 2х детей. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп.

Перенесенныев операции: аппендоэктомия (2000г),

Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит у себя и близких родственников отрицает.

Генетический анамнез не отягощен. Курит, алкоголем не злоупотребляет.

 

Аллергологический анамнез без особенностей.

 

Гемотрансфузий не было.

 

5.Status praesen scommunis

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватное, положение пассивное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Рост - 170см, вес - 65 кг. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи не снижен. Подкожная клетчатка развита умеренно.

Слизистые чистые, физиологической окраски . Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: линия справа слева l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

 

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 70 уд/мин. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Границы относительной сердечной тупости: справа - на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро.

Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук - тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Мочеполовые органы.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

ЦНС

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Опорно-двигательный аппарат

Положение активное

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата: нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава справа большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности нарушена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности в правой нижней конечности в области голеностопных суставов, ограничено сгибание и разгибание, а также супинация и пронация.

Мышечная сила во всех группах мышц сохранена (5 баллов).

1) Измерение длин окружностей.Левая верхняя конечность: плечо - 35 см предплечье - 32 смПравая верхняя конечность: плечо - 35 см предплечье - 32 Правая нижняя конечность бедро -66 см голень - 44 см голеностопный сустав - 31 смЛевая нижняя конечность бедро - 66 см голень - 44 см голеностопный сустав - 25 см 2)Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей: Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Плечо 34 см 34см Предплечье 29 см 29 см Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см 3)Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностейСегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Бедро 47 см 47 см Голень 44 см 44 см Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см 4) Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения: Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90Левый локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40Левый лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30 Левый тазобедренный сустав сгибание 120 разгибание 35 отведение 45 приведение 25Левый коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50Левый голеностопный тыльное сгибание 10 подошвенное разгибание 20 супинация 20 пронация 15Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90Правый локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40Правый лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30Правый тазобедренный сустав сгибание 120 разгибание 35 отведение 45 приведение 25 Правый коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50 Правый голеностопный тыльное сгибание 10 подошвенное разгибание 10 супинация 0 пронация 0

6. Status localis

Больной не встает и ходит только до туалета с трудом, отмечается резкая болезненность в области правой стопы. Укорочений не отмечается. При пальпации резкая болезненность. Гипотрофия мышц не отмечается. Визуально нога в области голеностопного сустава отечны. При осмотре контур их сглажен.

Обьем движений в голеностопых суставах: левом правом

Тыльное сгибание / подошвенное разгибание 90 ⁰/90⁰ 10⁰/10⁰

пронация/ супинация 45⁰/45⁰ 0⁰/0⁰

Движения болезненны в крайних положениях. Пульсация, чувствительность в поврежденной конечности сохранена.

7. Предварительный диагноз:

На основании:

1)жалоб больного на боль в правой ноге в области стопы, невозможность наступить на ногу из-за резкой болезненности; припухлость в области стопы, ограничение сгибания и разгибания стопы.

2)данных объективного обследования: Больной не встает и ходит только до туалета с трудом, отмечается резкая болезненность в области правой стопы. Укорочений не отмечается. При пальпации резкая болезненность. Гипотрофия мышц не отмечается. Визуально нога в области голеностопного сустава отечны. При осмотре контур их сглажен.

Обьем движений в голеностопых суставах: левом правом

Тыльное сгибание / подошвенное разгибание 90 ⁰/90⁰ 10⁰/10⁰

пронация/ супинация 45⁰/45⁰ 0⁰/0⁰

Движения болезненны в крайних положениях. Пульсация, чувствительность в поврежденной конечности сохранена.

3) данных из анамнеза заболевания: Больным считает себя с 5.10.15 около 14.00 часов дня переносил тяжелую (около 100кг) металлическую дверь гаража. Случайно уронил дверь себе на правую ногу (область стопы), после чего упал и ударился спиной об землю. Появилась резкая боль в ноге. На эту ногу уже встать не смог. Обратился в травмпункт №10, откуда был направлен в ГКБ№22 в травмотологическо-ортопедическое отделение, в экстренном порядке.
4) на основании заключения Rгр-(5.10.15) определяются перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

Можно поставить диагноз: Открытый перелом I плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы, со смещением костных отломков. Закрытый перелом кубовидной кости правой стопы.

План обследования

1. Общий анализ крови.2. Клинический анализ крови.3. Рентгенография правого бедра в прямой и боковой проекции.4. Общий анализ мочи.5. Биохимический анализ крови6. Кровь на сахар7. Rh9. ЭКГ.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторные данные

1)ОАК (5.10.15)

Эритроциты 4,2 х 10¹²/л

Гемоглобин 125 г/л

ЦП 0,9

Лейкоциты 6,3 х 10⁹/л

Эозинофилы 2

нейтрофилы палочкоядерные 54

нейтрофилы сегментоядерные 64

лимфоциты 20

СОЭ 24мм/ч

 

2)Биохимия крови 5.10.15)

общий белок 66,5 г/л

билирубин общий 15 мкмоль/л

глюкоза 6, 2ммоль/л

холестерин 6,21 ммоль/л

АЛТ 16,5мкмоль/л

Аст 19,9 мкмоль/л

 

3) ОАМ (5.10.15)

Цвет Желтый

Реакция Кислая

Прозрачность прозр

Уд. вес. 1020

Белок 0,033г/л

Лейкоциты 4-5-6 в п/зр

Эритроциты отр

Эпителий отр

Бактерии ++

4) Гр. крови: I (0) первая, Rh -, отрицательная, резус антитела отсутствуют.