Глава 3 Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих

С появлением и развитием рынка медицинских услуг в России пациенты все чаще заявляют свои претензии по поводу некачественного оказания услуг, причинения вреда здоровью или жизни в связи с проведением тех или иных манипуляций, неадекватной, на их взгляд, медикаментозной терапии.

Большинство споров между медицинскими организациями и гражданами (пациентами) находят свое окончательное разрешение в суде. Рассмотрение дел о возмещении вреда здоровью или жизни гражданина, причиненного применением лекарственных средств в медицинской практике, - явление для судебной практики новое. В связи с этим появляются многочисленные вопросы о нормах права, подлежащих применению по делу, о составе правонарушения и соответственно о предмете доказывания по делу.

Таким образом, неблагоприятные исходы в медицинской практике - это не только серьезная медицинская, но и правовая проблема.

Ключевым моментом, влияющим на исход дела, является состав гражданского правонарушения, который зависит от ряда факторов, в том числе и от признания (или непризнания) медицинской деятельности в каждом конкретном случае деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих.

В литературе встречаются отдельные высказывания на этот счет. Например то, что лечебная деятельность неоднородна и не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы (способы), лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, выработанному юридической наукой и воспринятому судебной практикой. В число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности предлагается включить рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства [18]. И это небезосновательно.

Примером может послужить следующее. М. - врач оториноларинголог районной больницы обратилась в суд с иском к администрации районной больницы о возмещении морального вреда в размере 50000 рублей. М. мотивировала свои требования тем, что с 2001 по июль 2002 года в течение примерно 9 месяцев работала в кабинете ухо-горло-нос ЦРБ с разгерметизированным электроконтактным ртутным термометром в сухожаровом стерилизаторе для инструментов. Не зная причины, она весь указанный период тяжело болела. Лишь в июле 2002 года при выходе из рабочего состояния стерилизатора специалистом был установлен факт дефекта термометра и полное испарение из него ртути. М. обследовалась в профессиональном областном центре, где ей был поставлен диагноз - хроническая ртутная интоксикация, и после прохождения медико-социальной-экспертной комиссии ей была установлена потеря трудоспособности 10%.

Решением Сурского районного суда от 14.01.2003г исковые требования истицы были удовлетворены частично: взыскано с ЦРБ возмещение морального вреда в пользу М. в размере 12000 рублей [37].

Взыскивая сумму возмещения морального вреда в пользу М., суд руководствовался ст.1079 ГК РФ, то есть суд, работу со стерилизатором с контактным ртутным термометром, признал как деятельность, создающую повышенную опасность для окружающих. В случае, если вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности, то в соответствии со ст.1100 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда [2].

Технология производства медицинских услуг являет собой источник повышенной опасности, поскольку связана с возможностью причинения вреда здоровью [24].

Что же это за технология такая? В настоящее время основным "инструментом" большинства врачей стали лекарственные средства, которых насчитывается десятки тысяч (не случайно в литературе стало встречаться выражение "лекарственные джунгли"). К этому следует добавить широкое использование сложной техники и оборудования, вовлеченность в лечебно-диагностический процесс значительного числа медицинских работников (лечащие врачи, медицинские сестры, врачи-лаборанты, врачи-консультанты). Все это обусловливает высокие риски сбоев в работе техники, ошибки медицинского корпуса на тех или иных этапах лечебно-диагностического процесса.

Именно лекарственные средства в силу их широкой распространенности и "привычности" для врачей практически всех специальностей и пациентов представляют реальную угрозу. Проблема осложнений лекарственной терапии уже осознана, она становится все более актуальной для России. Это связано с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) пациентов к биологическим и химическим веществам, нерациональным применением лекарственных средств (по немедицинским показаниям; не по рекомендации врача), врачебными (медицинскими) ошибками, а также с использованием некачественных и фальсифицированных препаратов.

В основе лечебного действия большинства лекарств лежат физико-химические или химические взаимодействия с биорецепторами организма. Например, может снизиться артериальное давление, утихнуть боль, уменьшиться отек, но при этом появится понос или запор, т.е. побочные реакции, которые не предусматривались при приеме лекарства. Объясняется это тем, что принятое лекарство не только взаимодействует с "узнающими" рецепторами, но и разносится кровью по всему организму и влияет на иные рецепторы, определяя направления развития тех или иных процессов в органах и системах. Все это приводит к изменению функций организма, возникновению эффектов, которые не были предусмотрены или не проявлялись при испытании лекарства. Кроме того, отдельные лекарства, подвергаясь биотрансформации, теряют свою активность, но при этом "рождаются" новые вещества (метаболиты), которые могут обладать иными свойствами и вызывать побочные эффекты, включая те, которые сложно или невозможно предвидеть (дефекты ферментных систем, нарушение обмена веществ, влияние факторов возраста, пола, национальности, толерантности).

Специально проведенные зарубежные исследования выявили, что тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. В разных странах побочные реакции отмечаются в 5 - 10% клинических наблюдений. Осложнения лекарственной терапии вышли на 4 - 6-е места среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных заболеваний и травм. Для сравнения: смертность от осложнений лекарственной терапии в 10 раз выше, чем от хирургических вмешательств!

Поэтому решение поставленной проблемы - это в первую очередь решение проблемы гражданско-правовой ответственности за вред, нанесенный здоровью или жизни гражданина применением лекарственных средств.

Определимся с тем, что же из себя представляют лекарственные средства. Согласно ст. 4 Федерального закона от 22.06.1998 N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" под ними понимают вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезней, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. В этом определении акцент сделан на целевом назначении данных объектов материального мира: профилактика, диагностика, лечение болезней, а также предотвращение беременности [8].

Общественные отношения, возникающие в сфере обращения лекарственных средств, подлежат согласно главе 2 Закона о лекарствах государственному регулированию. Это регулирование осуществляется путем государственной регистрации лекарственных средств; лицензирования отдельных видов деятельности в сфере обращения лекарственных средств; аттестации и сертификации специалистов, занятых в сфере обращения лекарственных средств; государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств; государственного регулирования цен на лекарственные средства. Так, государство осуществляет контроль качества, эффективности, безопасности лекарственных средств, надзор за фармацевтической деятельностью (оптовой и розничной торговлей лекарственными средствами, изготовлением лекарственных средств).

Следовательно, законодатель учитывает социальную составляющую лекарственных средств как объектов материального мира (значимость лекарственного обеспечения, вредоносность отдельных лекарственных средств при их неумелом использовании, хранении и т.п., общественную опасность бесконтрольного оборота некоторых лекарств). Например, Уголовный кодекс РФ предусматривает уголовную ответственность за незаконный оборот наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, незаконную выдачу рецепта на получение наркотических средств или психотропных веществ, а также незаконное занятие фармацевтической деятельностью (статьи 228 - 228.2, 233 - 235 УК РФ) [4].

Таким образом, действующее законодательство позволяет говорить о трех составляющих, о трех критериях, характеризующих лекарственные средства: целевом (использование в медицине с целью диагностики, профилактики, лечения болезней, а также для предотвращения нежелательной беременности); социальном (общественная значимость лекарственных средств при одновременном наличии потенциальной угрозы для здоровья граждан или населения); правовом (система мер, средств, органов, с помощью которых обеспечивается надлежащий контроль качества, безопасность лекарственных средств).

С позиций гражданского законодательства и, исходя из изложенного представляется возможным говорить о лекарственных средствах как о движимых и ограниченно оборотоспособных вещах [3]. Сложнее обстоит дело с признанием лекарственных средств (или их части) как источников повышенной опасности.

Понятию источника повышенной опасности в отечественной цивилистике посвящен целый ряд исследований. Условно можно выделить несколько теорий, имеющих отношение к исследуемому вопросу. Сторонники первой утверждают, что источник повышенной опасности - это деятельность, создающая повышенную опасность для окружающих. Однако не любая деятельность может быть признана в качестве таковой. Приверженцы второй теории исходят из того, что источник повышенной опасности - это предметы материального мира, опасные вещи [14]. Для отнесения тех или иных объектов к источникам повышенной опасности обычно учитывают два признака: 1) наличие вредоносных свойств, 2) невозможность полного контроля за ними со стороны человека.

Следует также учитывать, что лекарственные средства - легальный товар, реклама которого для широкой публики (потребителей) ограничена законом в силу опасности непрофессионального подхода при решении вопроса о применении. Даже при полном соблюдении всех требований науки и практики встречаются осложнения, которые трудно или невозможно предвидеть (обычно они обусловлены индивидуальными особенностями организма). Так, согласно п. 1 ст. 44 Закона о лекарствах в средствах массовой информации допускается реклама лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача (речь идет о так называемых безрецептурных лекарственных средствах, составляющих значительную часть от общего объема лекарственных средств).

Изложенное, на мой взгляд, со всей очевидностью свидетельствует о возможности признания в России за лекарственными средствами статуса источников повышенной опасности в силу наличия необходимых признаков.

В то же время вторая теория источников повышенной опасности критикуется за то, что наличие у объекта вредоносных свойств, проявившихся в причинении вреда здоровью или жизни человека, само по себе не может являться безусловным основанием для возложения на кого-либо обязанности по возмещению вреда [36].

Источник повышенной опасности и повышенно опасная деятельность должны быть неразрывно взаимосвязаны. Повышенно опасная деятельность может осуществляться только с помощью объекта, обладающего вредоносными свойствами (свойствами источника повышенной опасности), причем такая деятельность является правомерной.

Наличие вредоносных свойств у подавляющего большинства лекарственных средств, а не только отдельных их групп (наркотики, психотропные, сильнодействующие, ядовитые вещества) закономерно обусловливает постановку вопроса о признании (или непризнании) медицинской деятельности по применению лекарственных средств в качестве повышенно опасной для окружающих (ст. 1079 ГК РФ), так как именно от этого зависит установление гражданско-правовой ответственности обязанных субъектов в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина применением лекарственных средств (источников повышенной опасности).

 Субъектный состав деятельности, представляющей повышенную опасность для окружающих, характеризуется рядом особенностей. К таковым относятся требования к образованию, квалификации, состоянию здоровья и т.п.

    Средствами осуществления повышенно опасной деятельности являются объекты, обладающие вредоносными свойствами, или источники повышенной опасности. Как мы уже отмечали выше, лекарственные средства обладают необходимыми признаками для признания их таковыми (вредоносность, невозможность полного контроля со стороны человека).

Следовательно, налицо критерии, позволяющие квалифицировать медицинскую деятельность, в основе которой лежит применение лекарственных средств, как деятельность, создающую повышенную опасность для окружающих. Поэтому в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина (пациента) применением лекарственных средств гражданско-правовая ответственность должна наступать по правилам ст. 1079 ГК РФ, т.е. при наличии усеченного состава гражданского правонарушения [2].

 Заключение

Рассмотрев и проанализировав принципиальные положения гражданско-правовой ответственности в российском законодательстве можно сделать следующие выводы.

Во-первых, Конституция Российской Федерации ставит право на жизнь, здоровье, честь и достоинство в ранг естественных и неотчуждаемых прав личности, что предполагает, в частности, эффективную охрану и защиту этих прав. Важнейшей задачей правового государства должно быть обеспечение наиболее справедливого, быстрого и эффективного восстановления нарушенного права и (или) возмещение причиненного вреда. Российская Федерация, провозгласившая себя в ст.1 Конституции РФ правовым государством, должна соответствовать этим критериям [1].

Действующее законодательство РФ предусматривает возможность гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности.  Как в самом гражданском кодексе, так и в юридической литературе и в литературе в целом данной ответственности уделено мало внимания. Так же и в судебной практике. В последней дано много разъяснений по поводу гражданско-правовой ответственности за вред причиненный источником повышенной опасности – транспортом. Считаю, что этого не достаточно. Ведь как указывалось выше, к источникам повышенной опасности относится не только транспорт. В отличие от России, государства, относящие себя к правовым, имеют, как правило, весьма продолжительный опыт применения данной ответственности. В настоящее время в правовых государствах гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, довольно эффективно исследуется, приведено довольно много примеров. Ответственность владельца источника повышенной опасности является разновидностью гражданско-правовой ответственности, так как в ней соединяются все специфические свойства, характерные для ответственности по советскому гражданскому праву. Стимулирование владельца источника к определенному поведению; признание неправомерной такой деятельности по эксплуатации источника, в процессе которой причинен вред; лишение владельца части принадлежащих ему имущественных прав для удовлетворения потерпевшего - таково действительное содержание повышенной ответственности, которое делает ее разновидностью гражданско-правовой ответственности, а не возложением обязанности возместить правомерно причиненный вред.

Условиями ответственности владельца источника повышенной опасности являются: 1) противоправное поведение; 2) причинение имущественного вреда действием источника повышенной опасности; 3) причинная связь между ними. Будучи общими условиями гражданской ответственности, перечисленные обстоятельства приобретают ряд особенностей в рассматриваемой сфере общественных отношений.

Признание противоправного характера конкретного поведения означает общественную оценку этого поведения с точки зрения его дозволенности или запрещенности, соответствия или несоответствия существующему правопорядку, В понятии противоправности находит отражение только факт объективного несоответствия поведения нормам права и нарушения регулируемых правом общественных отношений.

Обязательства из причинения вреда в советском гражданском праве построены по принципу генерального деликта, который выражается в запрещении причинять вред имуществу или личности кого-либо. Тем самым, как правило, признается противоправным всякое поведение, вызвавшее вредоносный результат. Исключения из этого правила сделаны в законе для поведения, хотя и причинившего вред, но носившего общественно-полезный характер (ст.448, 449 ГК РФ). Отсюда следует, что противоправным признается такое поведение владельца источника, которое носит общественно-вредный характер и проявляется в причинении вреда другому, то есть нарушает чужие субъективные права и одновременно является неисполнением лежащей на владельце обязанности не причинять вред имуществу или личности окружающих [3].

Вредоносный результат в деликатных обязательствах представляет собой отрицательные имущественные последствия, которые образуются у лица либо в форме положительного ущерба, либо в виде неполученных доходов, которые при нормальном ходе событий реально могли бы быть получены. Положительный ущерб возникает в связи с повреждением или уничтожением материальных объектов и может включать в себя стоимость утраченного имущества, неиспользованные и непроизводительные затраты.

Специфика причинения вреда действием источника повышенной опасности заключается в том, что вред причиняется здесь не личным действием человека, а вредоносным воздействием определенных материальных объектов, именуемых источниками повышенной опасности. В процессе деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, вред должен быть причинен действием источника повышенной опасности. Это означает, что необходимым элементом юридически значимой причинной связи, каковой является связь между деятельностью владельца источника и вредом, признается естественная связь между воздействием повышенно-вредоносных свойств источника и наступившим вредом. Если такая естественная связь отсутствует, значит, вред не причинен действием источника повышенной опасности, а потому ответственность должна наступать не по ст. 454 ГК РФ, а по общим основаниям (ст.444 ГК РФ) [3].

Из всех возможных вариантов взаимодействия неправомерного поведения с вредоносным результатом юридически значимая причинная связь устанавливается тогда, когда неправомерное поведение владельца источника (или обслуживающего персонала) создало конкретную возможность наступления результата или превратило его в действительность. Конкретную возможность наступления результата создает действие, в котором содержатся объективные условия наступления вредоносных последствий определенного рода, а индивидуализация этих последствий происходит при превращении созданной возможности в действительность. Поэтому лицо, поведением которого создана конкретная возможность результата, отвечает за всякий фактически наступивший от реализации этой возможности результат.

В то же время, поскольку действие, превращающее конкретную возможность в действительность, непосредственно предшествует результату, то в данном случае в качестве такого действия должно выступать действие самого источника повышенной опасности.

В специальном рассмотрении нуждаются условия, при которых владелец источника повышенной опасности частично либо полностью освобождается от имущественной ответственности перед потерпевшим. Законом установлено два таких условия: вина потерпевшего и действие непреодолимой силы.

В понятии «непреодолимой силы» должно получить отражение само вредоносное событие, субъективное отношение к нему действующего лица и причинная связь между этим событием и возникшим вредом.

Непреодолимая сила является посторонним для деятельности по использованию источника повышенной опасности разрушительным событием природного или общественного характера, которое, воздействуя на эту деятельность, вызывает проявление ее специфической вредоносности. В силу чрезвычайного характера этого события его либо нельзя предвидеть, либо невозможно предотвратить наступление его вредоносных последствий хозяйственно-доступными для данного лица средствами. Понятие о непреодолимой силе является специфически правовым. Это значит, что не каждое разрушительное событие общественного или естественного характера квалифицируется как непреодолимая сила. Оно приобретает качество непреодолимой силы в связи с вредоносным воздействием на общественные отношения, при котором имеет место как субъективная, так и объективная невозможность предотвращения вреда.

При эксплуатации источника повышенной опасности также может возникнуть опасность причинения вреда, которая характеризуется не только субъективной, но и объективной непредотвратимостью при данных условиях, хотя она и не связана с действием внешних факторов. Но такая вредоносность может быть парализована путем соответствующего обучения обслуживающего персонала и создания безопасных приемов работы. Вот почему ее нельзя считать непреодолимой силой, и она не исключает ответственности.

 В анализе условий ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности, необходимо учитывать различие законодательной оценки поведения причинителя и потерпевшего. Если на владельца источника повышенной опасности, действием которого причинен вред, ответственность возлагается независимо от его вины, то вина потерпевшего учитывается только в форме умысла или грубой неосторожности.

Правило об учете грубо-неосторожной вины потерпевшего и о смешанной ответственности в Основах и ГК по соображениям законодательной техники вынесено в специальную статью (ст. 93 Основ, ст. 458 ГК) - общую для всех случаев деликтной ответственности. Главный смысл изменений, внесенных Основами по данному вопросу, заключается в предоставлении суду возможности более дифференцированного применения правила о смешанной ответственности, с учетом, как вины потерпевшего, так и всех конкретных обстоятельств каждого данного случая.

Различают два вида ответственности объективную и субъективную.

К объективной относится гражданско-правовая ответственность, возникающая по факту причинения вреда при использовании источника повышенной опасности независимо от вины его владельца. Здесь факт причинения вреда деянием — объективное основание ответственности, а норма закона, ее предусматривающая — формальное основание.

Субъективной будет ответственность, возникающая только при наличии у субъекта правонарушения вины как обязательного признака состава правонарушения. С этих позиций вину можно считать субъективным основанием ответственности.

По способам воздействия выделяют ответственность: компенсационную, направленную на возмещение вреда, и репрессивную, реализующуюся в применении наказания.

К компенсационной ответственности относится, в частности, обязанность возместить причиненный вред, предусмотренная нормами гражданского и административного права.

К репрессивной ответственности относится, в частности, административная, уголовная, дисциплинарная.

По сфере применения в литературе разделяются хозяйственно-правовая, государственно-правовая и другие виды ответственности.

Особенности новых хозяйственных отношений позволили экономистам и юристам выделить по тем же признакам так называемую экономическую ответственность, затрагивающую и отношения в сфере экологии. Она наступает за причинение вреда при правомерных действиях, когда нет оснований для возложения юридической ответственности.

Мерами такой ответственности являются, например, обязательные платежи за выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду и за пользование природными ресурсами, компенсация потерь в природной среде.

При наличии правового регулирования хозяйственных отношений экономическая ответственность выступает в юридической форме материальной (имущественной) ответственности, в форме претерпевания экономических санкций, применяемых по инициативе других субъектов права.

Вопрос о существовании ответственности во многом остается спорным. Исследователи правильно отмечали, что такая ответственность может рассматриваться в качестве самостоятельного явления лишь как обязанность совершить определенные действия. Большинство экономических санкций применяется в порядке гражданско-правового (неустойка, штраф, возмещение убытков, принудительное исполнение обязательств) или административно-правового (возмещение убытков, штраф, пеня) преследования.

Таким образом, ответственность в виде обязанности совершить определенные действия есть не что иное, как разновидность «позитивной» ответственности.

Как указывалось, деяние - объективное основание юридической ответственности, формальным основанием выступает правовая норма, закрепляющая признаки данного правонарушения, а вина служит субъективным основанием.

Однако выделение нормы, вины и деяния в качестве оснований в известной мере условно, так как даже в совокупности их недостаточно для реального привлечения правонарушителя к ответственности. Поэтому единственным и достаточным юридическим основанием ответственности является наличие в деянии правонарушителя предусмотренного нормами права состава экологического правонарушения.

Природная среда в целом и ее отдельные компоненты (вода, воздух, животные, например) являются предметом правонарушения. Вред может быть направлен на них.

Одним из злободневных вопросов остается в наше время вопрос, связанный с компенсацией морального вреда, - это вопрос о размере компенсации. До тех пор, пока суд не определит размер компенсации, этого размера не существует, поскольку законодатель не установил какого-либо денежного эквивалента «единицы страданий», оставив решение вопроса о размере компенсации на усмотрение суда. Законодатель указал не которые качественные критерии, которые суд обязан учитывать при определении размера компенсации. К ним относятся: характер и степень нравственных и физических страданий; степень вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием ответственности за причинение вреда; фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред и иные, заслуживающие внимания обстоятельства; индивидуальные особенности потерпевшего; требования разумности и справедливости. Безусловно, эти критерии могли бы помочь суду определить размер компенсации, если бы был задан некий средний ее уровень, своего рода «отправная точка», придерживаясь который суд мог бы определять окончательный размер компенсации в конкретном деле. Определенную ценность представляет методика определения размера компенсации морального вреда. Поскольку потерпевший, предъявляя иск о компенсации морального вреда, вправе выразить в исковом заявлении свое мнение о следуемом ему размере компенсации, этой методикой вполне можно воспользоваться при составлении искового заявления [32].

Дело в том, что из ст. 151 ГК РФ вытекает, что правом на компенсацию морального вреда пользуются только лица, понесшие физические или нравственные страдания в связи с посягательством на их неимущественные права или нематериальные блага. Таким образом, потерпевшие почти по всем видам преступлений корыстной направленности, составляющих более половины всех совершаемых преступлений, лишаются возможности компенсировать причиненные им психические страдания. По всей видимости, мало кто будет отрицать огромный психологический стресс. Материальная компенсация такого рода страданий была бы в высшей степени оправдана. Одним из способов решения этой задачи может явиться введение в судопроизводство еще одного термина - «психический (эмоциональный) вред». Но в этом случае мы столкнулись бы с тем, что гражданское законодательство такого термина «не знает».

Более реальным видится другой путь. Целесообразно прямо указать, что под моральным вредом в гражданском судопроизводстве, подлежащем материальной компенсации, понимаются физические и нравственные страдания, испытываемые гражданами в связи с наступлением вреда причиненного источником повышенной опасности.

Наконец, надо признать, что с каждым годом можно констатировать все большее расширение возможностей граждан по компенсации морального вреда. Все чаще наступает гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности.

Я полагаю, что институт гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности, требует своего дальнейшего совершенствования.