I. АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и медико –профилактического факультетов по хирургии

 

 

 

Владикавказ

 

2015 г.

 

 

УДК-616.44

3-12

 

Тотиков В.З.,Калицова М.В., Медоев В.В., Тотиков З.В. (48 стр)

Заболевания щитовидной железы : учебное пособие - Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия.- Владикавказ, 2015- 48 с.

 

 

Данное учебное пособие посвящено желудочно-кишечным кровотечениям. Авторами представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, предоперационной и интраоперационной тактике ведения и лечения пациентов с желудочно – кишечными кровотечениям. Отражены представления о спорных и нерешенных вопросах, касающихся современного состояния данной проблемы.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» 9 060101), «Педиатрия» ( 060103), «Медико-профилактическое дело» ( 060104).

 

УДК-616.44

3-12

 

 

Р е ц е н з е н т ы:

 

 

Ц.С. Хутиев – доктор медицинских наук, професор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ

У. С. Беслекоев – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ.

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ГБОУ ВПО Минздрава РФ (протокол №1 от сентября 2015г)

© Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия, 2015

© Тотиков В.З, Медоев В.В. Тотиков В.З.,Калицова М.В., 2015

 

СОДЕРЖАНИЕ

I. АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ………………………… 4

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………….. 15

III. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ……………………………………………. 17

IV. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………………… 27

V. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ…………………………….. 28

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ…………………………………………………. 32

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ…………………………………………… 36

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ…………………………………. 37

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ…………………………… 37

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………………… 38

 

 

Цель занятия: приобретение знаний студентами по этиологии, патогенезу, симптоматологии, объективному обследованию больных с заболеваниями щитовидной железы. Уметь сформулировать и обосновать клинический диагноз, наметить пути лечения больного с тем или иным заболеванием щитовидной железы.

Вопросы для повторения:

1.Анатомия и физиология щитовидной железы.

2.Фазы синтеза тиреоидных гормонов.

3.Биологическое действие тиреоидных гормонов.

4.Регуляция функции щитовидной железы.

5.Методы исследования щитовидной железы.

Вопросы для самоконтроля:

1.Классификация заболеваний щитовидной железы.

2.Эндемический зоб: определение понятия, классификация, этиология, патогенез, клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению.

3.Тиреотоксикоз: определение понятия, классификация по степени тяжести и стадиям развития, клиника. Показания к различным видам лечения. Показания к операции, предоперационная подготовка.

4.Лечение и профилактика тиреотоксического криза.

5.Тиреоидиты и струмиты: определение, клиника, диагностика, диф. диагностика, виды лечения.

I. АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

По форме шитовидная железа напоминает бабочку. Она расположена перед трахеей, непосредственно под щитовидным хрящом гортани. В ней различают две боковые доли, расположенные по обе стороны трахеи, связанные между собой перешейком. В 1/3 случаев в краниальном направлении имеется отросток, называемый пирамидальным отростком (рис.1). Иногда он может превратиться в самостоятельную, третью долю железы - пирамидальную долю. У лиц молодого возраста цвет железы розово-красный, а у пожилых он приобретает слегка желтовато-бурый цвет вследствие отложения жировых масс в капсуле и паренхиме железы. Вес щитовидной железы колеблется между 25 и 35 г. У новорожденного ребенка она весит только 1-2 г. В период пубертатного развития она быстро нарастает, а в возрасте старше 50 лет наступает ее медленное обратное развитие.

 

 

Рис. 1. Анатомия щитовидной железы.

l-lobus pyramidalisgl thyreoideae, 2-lobus sinister gl. thyreoideae, 3-trachea, 4-isthmus gl. thyreoideae, 5-lobus dexter gl thvreoi deae, 6-cartilage thyreoideae, 7-membra-na hyothyreoideae, 8-os hyoides.

 

Боковые доли щитовидной железы задней поверхностью прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. За заднебоковыми поверхностями боковых долей щитовидной железы находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Сонные артерии проходят по продольным бороздкам, образованным по задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Форма боковых долей железы яйцевидная с верхушкой, направленной кверху. Размеры доли в длину 6-8 см, в ширину 2-4 см, в толщину 1,5-2,5 см. Каждая доля имеет по два полюса - верхний и нижний. Краниальные полюсы достигают середины щитовидного хряща, а нижние - VI кольцевидного хряща трахеи или отстоят на 2-3 см над ключицей. Перешеек лежит на передней поверхности трахеи между II и IV хрящевым кольцом. Нередко он достаточно широк и покрывает перстневидный хрящ. В 1-2% случаев перешеек может отсутствовать.

В зависимости от устройства фасций шеи (по Шевкуненко) щитовидная железа покрывается висцеральным и париетальным листком IV шейной фасции. Висцеральный листок ее некоторыми авторами считается собственной капсулой щитовидной железы. Эта капсула состоит из более рыхлой соединительной ткани, сросшейся с железой и образующей перегородки, разделяющие паренхиму железы на дольки. Париетальный листок фасции образует поверхностную оболочку железы, которую легко отделить от нее. Околощитовидных желез четыре, по две со стороны каждой боковой доли щитовидной железы. Они расположены на задней поверхности щитовидной железы, всегда вне ее капсулы. Ветви возвратного нерва также проходят по поверхности капсулы с обеих сторон трахеи в sulci thracheooesophageales.

Кровоcнабжение. Щитовидная железа один из наиболее сильно снабжаемых кровью органов организма. Через 100 г ткани щитовидной железы за одну минуту проходят 560 см³ крови. В то же время, через такое же количество почечной ткани, проходит 100 см³, а через мышцы конечностей - только 5 см³. Щитовидная железа получает кровь из двух пар щитовидных артерий: аа. thyreoideae sup. и аа. thyreoideae inf. Аа. thyreoideae sup. исходит из aa. carotesext. и являются их первыми веточками. Сначала они идут горизонтально до подъязычной кости, а затем спускаются книзу, в нисходящем вертикальном направлении к верхним полюсам боковых долей щитовидной железы. Непосредственно перед ними они разветвляются на rami anteriores и rami posteriores. Задние веточки верхней щитовидной артерии участвуют в кровоснабжении верхних около щитовидных желез посредством анастомоза между верхними и нижними щитовидными артериями. Аа. thyreoideae inf. выходит из trunci thyreocervicales, сначала идут по mm. scaleni ant. На уровне VI шейного позвонка они изгибаются под прямым углом и направляются в медиальном направлении к щитовидной железе. Не доходя до нее, нижние щитовидные артерии делятся на три ветви: верхнюю, нижнюю и внутреннюю, входящие в щитовидную железу с боковой ее поверхности, на границе между средней и нижней третью ее.

Вены щитовидной железы образуют на ее поверхности и вне ее сплетения. Таким венозным сплетением является plexus thyreoidea impar., расположенный под перешейком в яремной ямке. От него отходят vv. thyreoideae inf., вливающиеся в v. anonyma. Верхние щитовидные вены впадают прямо в vv. jugularis int. или посредством vv. faciales communes. Существует множество анастомозов между венами. Особое значение при струмэктомиях имеют vv. thyreoideae mediae, отходящие от боковых поверхностей долей. Они очень короткие и вливаются непосредственно в vv.jugulares int. При смещении нижнего полюса щитовидной железы их очень легко можно порвать, после чего наступает обильное кровотечение. Поэтому считается неправильным отделение боковых краев щитовидной железы пальцем ввиду опасности такой манипуляции.

Щитовидная железа имеет богатую сеть лимфатических сосудов. Верхние лимфатические сосуды направляются к глубоким лимфатическим узлам шеи по ходу. v. jugularis int., а нижние - идут в направлении к предтрахеальным и надключичным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды в самой щитовидной железе мало изучены. Они образуют густую сеть синусоидов и лимфатических каналов, охватывающих по 3-4 щитовидных фолликула.

Иннервация. Нервы щитовидной железы отходят от трех ганглиев truncus sympathicus - gangl. cervicalis superior, medium et inferior, и от ветвей блуждающего нерва - n. laryngeus sup. и n. laryngeus inf. (n. recurrens), как и от разветвлений nn. cardiaci и nn. glossopharingici. Нервные разветвления образуют густую сеть внутри железы, достигая по ходу ее сосудов каждой клетки фолликулов (Е.И. Тараканов). Нервы регулируют секреторную функцию щитовидной железы. Нервные рецепторы воспринимают импульсы, вызванные давлением коллоида в фолликулах, и другие раздражения, поступившие по гуморальному пути.

Физиология.

Щитовидная железа играет важную роль в организме, регулируя окислительные процессы в клетках, рост и образование энергии. Она принимает участие во всех обменных процессах и в терморегуляции, что осуществляется двумя ее гормонами: тироксином и трийодтиронином.

Тироксин - активный гормон щитовидной железы. Он был открыт в 1915 г. Kendall, а синтетически получен в 1926 г. Harington и Berger.

Трийодтиронин в 5-10 раз активнее тироксина. В крови он содержится в значительно меньших количествах, но быстро и легко проникает в клетки, ввиду чего его эфект на обмен значительно более энергичный. Трийодтиронин был получен Pitt-Rivers и Gross в 1952-1953 гг. Гормоны щитовидной железы в крови связаны в основном с α₁ и α₂ - глобулинами и в меньшем количестве - с альбуминами. В свободном состоянии в крови они находятся в очень незначительном количестве.

Синтез гормонов.

Основная функция щитовидной железы - синтез тиреоидного гормона. Благодаря применению радиоактивного йода (131 J) он хорошо изучен в последние годы. Щитовидная железа играет основную роль в метаболизме йода в организме. Это осуществляется извлечением йода из крови и кумулированием его, чтобы затем использовать в синтезе тиреоидных гормонов. Щитовидная железа составляет 1/2300 часть веса тела, а в ней содержится 50% общего количества йода, находящегося в организме. При введении йода в организм извне он скапливается в щитовидной железе, но только часть его используется для образования тиреоидных гормонов. Количество йода, необходимое для ежедневного синтезирования тиреоидных гормонов, около 80 мкг, а максимальное количество гормонов, которые железа может продуцировать в сутки - около 270 мкг. Для нормального синтеза тиреоидных гормонов в сутки необходимо 0,1-0,2 vir. Тиреоидные гормоны представляют собой соединения йода и синтезирование и распад их связаны с круговоротом йода в организме. Основными процессами метаболизма гормонов щитовидной железы являются процессы йодирования и дейодирования. Процессы йодирования состоят в связывании йода и превращении его в органические соединения и отсюда в синтезировании активных тиреоидных гормонов. Эти процессы специфичны только для щитовидной железы.

Синтез тиреоидных гормонов проходит следующие фазы:

1.Синтезирование тиреоглобулинов. Это происходит по общим правилам синтеза специфических белковых соединений. Тиреоглобулин составляет главный компонент коллоида в тиреоидных фолликулах. Это высокомолекулярный, специфический глобулин, молекулярный вес его 650 000.

2.Скопление йодидов в тиреоидной клетке. Такое скопление йода обусловливается жадностью "йодного тиреоидного насоса" (trapping). Благодаря такому механизму извлечения щитовидная железа кумулирует в себе в 25 раз больше йодидов, чем их содержится в крови. Процесс скопления йода в щитовидной железе протекает исключительно интенсивно и стимулируется тиреотропным гормоном, выделяемым передней долей гипофиза. В крови йод циркулирует под формой неорганических йодидов, извлекаемых из нее щитовидной железой.

3.На следующей фазе синтеза тиреоидных гормонов происходит окисление йодидов, являющееся необходимым условием для превращения их в органические соединения йода. Окисление происходит под воздействием энзима пероксидазы. Освобожденный при этом процессе элементарный йод легко и быстро соединяется с фенольным ядром тирозина, представляющего собой аминокислоту тиреоглобулина. При последовательном йодировании тирозина образуются йодтирозины - 3-монойодтирозин (МИТ) и 3-5 дийодтирозин (ДИТ). Процесс йодирования, вероятно, протекает без участия энзимов. Насыщение тирозина йодом может осуществляться только в молекуле тиреоглобулина.

4.В результате окислительного скопления йодтирозинов (МИТ и ДИТ) получаются йодтиронины, представляющие собой именно тиреоидные гормоны. Таким образом, при окислительной конденсации двух молекул дийодтиронина (ДИТ) получается 3-5-3'-5' тетрайодтиронин, представляющий собой тироксин (Т 4). При связывании одной молекулы МИТ и одной молекулы ДИТ получается другой тиреоидный гормон - трийодтиронин (Т3). Процесс синтезирования тироксина и трийодтиронина стимулируется пироксидами и для него необходимо наличие кислорода. Образованные йодтирозины (тироксин и трийодтиронин) скапливаются в молекуле тиреоглобулина, находящегося в фолликулярном коллоиде железы.

5.Для перехода тиреоидных гормонов в кровь они должны быть выделены из тиреоглобулина. Это осуществляется при помощи энзимных каптеитаз (протеаз), вызывающих протеолиз тиреоглобулина. При этом процессе освобождаются как йодтирозины, так и йодтиронины. Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) поступают в ток крови, тогда как йодтирозины (МИТ и ДИТ) сразу же после освобождения подвергаются дейодированию энзимом дейодазой. Последний находится как в щитоводной железе, так и в экстратиреоидных тканях. Дейодаза не оказывает никакого дейодирущего влияния на тиреоидные гормоны. В процессе дейодирования ДИТ и МИТ получаются неорганические йодиды, которые снова утилизируются в цикле синтеза гормонов щитовидной железы. Количество тиреоидных гормонов, выделяемых щитовидной железой в ток крови, в среднем около 100 мкг/24 часа. У больных тиреотоксикозом оно многократно возрастает и может достичь 1000 мкг/24 часа. Тиреоглобулин щитовидной железы может поступить в кровоток только при хирургических вмешательствах и при тиреоидитах.