Второй этап: Выявление проблем пациента.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«Медицинский колледж министерства здравоохранения
И демографической политики Магаданской области»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента___________________________________________________
Наименование лечебного учреждения________________________________
__________________________________________________________________
Студент __________________________________________________________
Методический руководитель:_______________________________________
Оценка:___________________________________________________________
Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
Учреждение здравоохранения:
Отделение:
Палата:
Куратор:
Информация о пациенте
Фамилия. Имя. Отчество:
Дата рождения:
Возраст, пол
Дата и время поступления:
Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:
(название препарата, характер побочного действия)
Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨часов после начала заболевания
Постоянное место жительства (адрес, телефон):
Телефон экстренной связи:
Место работы, профессия, должность:
Врачебный диагноз:
Оценка общего состояния пациента
Жалобы больного при поступлении:
История развития настоящего заболевания
Жалобы больного в настоящее время:
С какого времени считает себя больным:
С чем связывает свое заболевание:
Перенесенные заболевания:
Вирусный гепатит
нет ¨ да ¨
Гемотрансфузии, донорство
нет ¨да ¨
Операции, травмы
нет ¨ да ¨
Туберкулез
нет ¨ да ¨
Кожные и венерические заболевания
нет ¨ да ¨
Профессиональные вредности
нет ¨ да ¨
Инвалидность
нет ¨ да ¨
___________________________________
Семейное положение: женат (замужем)
__________________________________________________________________
нет ¨ да ¨
Вредные привычки:
курение
нет ¨ да ¨
употребление алкоголя
нет ¨ да ¨
употребление наркотиков
нет ¨ да ¨
Наследственность отягощена
нет ¨ да ¨
Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты
продукты питания
бытовые химические вещества
иные аллергены
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨
Данные объективного обследования
Общее состояние
удовлетворительное¨
средней тяжести ¨
тяжелое ¨
Сознание
ясное ¨нарушенное ¨
Положение в постели
активное ¨пассивное ¨вынужденное ¨
Кожные покровы и видимые слизистые
нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨
окраска кожных покровов
физиологическая ¨, бледная ¨,субъиктеричная¨,акроцианоз¨
патологические изменения:
нет ¨ да ¨:
сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨
Температура тела
_________
нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная¨
Рост (см)
Масса (кг):
Отеки
нет¨ есть ¨
локализация:
Объем движений в суставах
сохранен ¨, ограничен ¨
Органы дыхания
Дыхание через нос
свободно ¨, затруднено ¨
Число дыханий в минуту:
__________
ритмичное ¨, аритмичное ¨
Кашель
нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный¨
Мокрота
нет ¨ да ¨
Кровохарканье
нет ¨ да ¨
Сердечно-сосудистая система
Пульс ( раз в мин. )
Артериальное давление (мм рт ст)
Система пищеварения
Аппетит
сохранен ¨, изменен ¨
Язык
влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета:
Запах изо рта
нет ¨ да ¨, чем:
Отрыжка
нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______
Изжога
нет ¨ да ¨
Тошнота
нет ¨ да ¨
Рвота
нет ¨ да ¨:
пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______
однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨
приносит облегчение
нет ¨ да ¨
Стул
регулярный
нет ¨ да ¨
запор ¨, диарея ¨
цвет: _________________________
патологические примеси
нет ¨ да ¨
Система мочеотделения
Мочеиспускание
нормальное ¨, нарушено¨
Частота мочеиспусканий
Количество мочи за сутки (мл)
Цвет мочи
Задержка мочи
нет ¨ да ¨
Недержание мочи
нет ¨ да ¨
Психоэмоциональное состояние
Эмоциональное состояние
устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое:
Предрасположен к общению
нет ¨ да ¨
Речь
сохранена ¨, нарушена ¨
Слух
сохранен ¨, нарушен ¨
Зрение
сохранено ¨, нарушено ¨
Сон
нормальный ¨, нарушен ¨
Потребность спать днем
нет ¨ да ¨
Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению
адекватное ¨, неадекватное ¨
Желание выздороветь
нет ¨ да ¨
Самоуход (степень независимости)
независим ¨
частично зависим ¨
полностью зависим ¨
Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки)
Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки):
Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину)
1. Дышать
нет ¨ да ¨
2. Пить
нет ¨ да ¨
3. Есть
нет ¨ да ¨
4. Выделять
нет ¨ да ¨
5. Спать, отдыхать
нет ¨ да ¨
6. Быть чистым
нет ¨ да ¨
7. Одеваться и раздеваться
нет ¨ да ¨
8. Поддерживать температуру
нет ¨ да ¨
9. Быть здоровым
нет ¨ да ¨
10. Избегать опасности
нет ¨ да ¨
11. Двигаться
нет ¨ да ¨
12. Общаться
нет ¨ да ¨
13. Иметь жизненные ценности
нет ¨ да ¨
14. Играть, учиться, работать
нет ¨ да ¨
Второй этап: Выявление проблем пациента.
Дата
Проблемы пациента
Настоящие
приоритетные
(подчеркнуть)
Потенциальные
Сестринский диагноз: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТРЕТИЙ, ЧЕТВЕРТЫЙ, ПЯТЫЙ ЭТАПЫ: ПЛАНИРОВАНИЕ, РЕАЛИЗАЦИЯ, ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата, время
Цели
Реализация сестринских вмешательств
Оценка результатов
Подпись м/с
Краткосрочные
Долгосрочные
Манипуляция
Кратность
Текущая
Итоговая
Дата, время
Цели
Реализация сестринских вмешательств
Оценка результатов
Подпись м/с
Краткосрочные
Долгосрочные
Манипуляция
Кратность
Текущая
Итоговая
Дата, время
Цели
Реализация сестринских вмешательств
Оценка результатов
Подпись м/с
Краткосрочные
Долгосрочные
Манипуляция
Кратность
Текущая
Итоговая
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓
Популярное:
©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (258)
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы