Особенности клинической картины пневмоний, вызванных различными инфекционными агентами

Пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений. Начало острое. Часто осложнена плевритом. Абсцедирования практически не бывает. Пневмококковые пневмонии разрешаются быстрее, чем пневмонии, вызванные ассоциациями бактерий.

Стрептококковая пневмония. В период лихорадки часто имеют место полиарт-ралгии. Эти пневмонии нередко осложняются поражением почек, поэтому необходим частый контроль анализа мочи.

Стафилококковая пневмония часто осложняет грипп и другие вирусные инфекции. Характерно поражение прилегающей к бронхам паренхимы и развитие перибронхиальных абсцессов. Начало острое: повышенная температура тела, ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой, иногда с примесью крови. Обычно такие пневмонии многоочаговые, появление новых очагов сопровождается очередным подъемом температуры, ознобами. Абсцедирование является патогномоничным признаком стафилококковой пневмонии.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой, встречаются чаще у пожилых мужчин, особенно злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагают к ним хронические заболевания легких и сахарный диабет. Клинически: острое начало, боли в грудной клетке, одышка. Характерным признаком является желеобразная мокрота. Пневмония чаше правосторонняя. Типично развитие обширного некроза с образованием полости. Возможны гнойные плевриты.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, обычно развиваются на фоне хронических заболеваний легких. Предрасполагают к ним сахарный диабет, ИБС. Часто имеет место выраженная дыхательная недостаточность из-за наличия хронического обструктивного бронхита.

Пневмонии, вызванные легионеллой, встречаются в виде эпидемических вспышек. Начинается болезнь с лихорадки, головной боли, сухого кашля. Ознобы бывают редко.

Характерными признаками микоплазменной пневмонии являются: обильная потливость, миалгии, слабость. Течение длительное, долго сохраняется субфебрилитет.

Вирусные пневмонии. Процесс начинается с отека стенки бронха, перибронхиального пространства, альвеол в сочетании с капиллярными тромбозами, некрозами, кровотечением.

Гриппозная пневмония начинается с лихорадки, сухого кашля, болей в мышцах спины и ног, головной боли. Присоединяется одышка, мокрота, как правило, гнойная или гнойно-геморрагическая. У пожилых больных нередки нарушения сознания, делирии.

Эозинофильные пневмонии возникают у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом. Типичная рентгенологическая картина «летучих» инфильтратов в легочной ткани. Часто наблюдается эозинофилия.

Инфарктные пневмонии развиваются у больных с флеботромбозами, аритмиями, с заболеваниями крови (нарушением свертываемости), после травм и операционных вмешательств, при переходе от гиподинамии к активному двигательному режиму. Клинически они характеризуются остром началом с признаками тромбоэмболии легочной артерии: одышка, удушье, цианоз, тахикардия, гипотония, плевральные боли, кровохарканье. На ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца.

Лечение.Главным принципом медикаментозной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих высокой эффективностью и наименьшим побочным действием.

Возраст пациента старше 60 лет, независимо от степени тяжести заболевания, считается показанием для госпитализации. В условиях стационара используется широкий спектр лечебных мероприятий, включающий новые высокоэффективные антибактериальные препараты. Для больных пожилого и старческого возраста важно также учитывать возможность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Исключения составляют лишь одинокие лица при отсутствии проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях, а также больные с тяжелой сопутствующей патологией.

Основным направлением в лечении пневмоний в пожилом и старческом возрасте является ранняя и адекватная предполагаемому возбудителю антибактериальная терапия. В связи с трудностями быстрой идентификации возбудителя в поликлинических условиях необходимо: учитывать возможную микрофлору, наиболее часто встречающуюся в той или иной группе больных. Так, у практически здоровых лиц развившиеся пневмонии связаны с возбудителями, относящимися к пневмококкам, стрептококкам и палочке инфлюэнции. При пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями, с сопутствующими заболеваниями внутренних органов среди этиологических факторов преобладают стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы.

Важно учитывать определенные условия, при которых могут развиться пневмонии конкретной этиологии. Так, улиц, злоупотребляющих алкоголем, развиваются пневмонии, вызванные фридлендеровской палочкой; после перенесенного гриппа, как правило, развиваются стафилококковые пневмонии; пневмония, вызванная гемофильной палочкой, часто развивается у больных с ХОБЛ, у больных, находившихся до этого в стационаре, частым возбудителем пневмонии является кишечная или синегнойная палочка и стафилококк.

Предполагая конкретную этиологию воспалительного процесса в легких, можно разработать адекватную тактику антибактериальной терапии. Для лиц старше 60 лет целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия. В амбулаторно-поликлинических условиях в первые 3-5 дней антибактериальные препараты при пневмонии вводятся парентерально (не чаще двух раз в день), затем возможно их применение перорально, в этих случаях предпочтение имеют макролиды (сумамед, ровамицин). Сумамед можно назначать трехдневным курсом по 500 мг в первый день, по 250 мг на второй и третий дни. Его преимущество в том, что он действует и на пневмококки, и на микоплазму, и на хламидии и др., т.е. на наиболее часто встречающиеся возбудители при внебольничных пневмониях. Показаны также такие цефалоспорины, как зиннат, цедекс, цеклор и др. Менее эффективны препараты тетрациклиновой группы.

При аллергии к пенициллинам препаратами выбора являются эритромицин и полусинтетические макролиды (азитромицин, клацид и др.)

При отсутствии эффекта от препаратов первого ряда, а также при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, желательно назначать фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин). При аспирационных пневмониях аминогликозиды можно сочетать с метронидазодом. У пожилых больных при развитии пневмонии на фоне сахарного диабета или после перенесенного гриппа предпочтительны цефалоспорины или фторхинолоновые препараты (таривид, занозин, цифран или таваник др.).

В тех случаях, когда у пожилых больных имеются тяжелые сопутствующие заболевания, предпочтительно начинать антибактериальную терапию с цефалоспоринов 2-3 дня парентерально, затем перорально. Из парентерально вводимых форм удобными для пожилых людей явились препараты с однократным внутримышечным введением по 1,0 г в сутки – это роцефин, тороцеф, офрамакс, либо с однократным в/в введением (цефтриаксон). Антибактериальную терапию проводят в течение 7-10 дней, отмена ее должна быть не раньше третьего дня нормальной температуры тела больного.

Наряду с антибактериальной терапией обязательным является назначение отхаркивающих препаратов с муколитическим действием: АЦЦ, амброксол, мукалтин, бромгексин, бронхикум и др. При необходимости применяются бронхорасширяюшие и антигистаминные стредства. В ряде случаев по показаниям, т.е. для полного разрешения пневмонии, показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончании антибактериальной терапии и при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

При затяжном течении пневмонии можно назначать глюкокортикостероиды в небольших дозах и на короткий срок. При затяжных пневмониях пожилым больным также показана иммунокорригирующая терапия: тактивин, нуклеинат натрия, ликопид, иммунофан. Наиболее эффективны курсы комбинированной иммунокоррекции т-активином и миелопидом. Т-активин назначается по 100 мкг подкожно или внутримышечно 1 раз вдень, на курс 5-10 инъекций через день. Миелопид назначается по 0,3 мг внутримышечно, через день. Следует чередовать с т-активином; также на курс 5-10 инъекций. Через 1,5-2 месяца после перенесенной затяжной пневмонии следует повторить инъекции т-активина по 100 мкг через день, курс – 10 инъекций. Пожилым людям ликопид назначается по 1 таблетке в дозе 1 мг утром, 1 раз вдень. На курс – 10 таблеток. После снижения температуры тела необходима лечебная гимнастика, легкий массаж грудной клетки. Витаминотерапию больные должны получать на протяжении всего периода болезни и продолжать ее до 1,5-2 месяцев.

Контрольные вопросы:

1. Какие изменения в системе органов дыхания происходят в пожилом возрасте?

2. Какова особенность легочной патологии в пожилом возрасте?

3. Почему у пожилых больных часто развиваются бронхопневмонии?

4. Каковы особенности течения пневмоний в пожилом и старческом возрасте?

5. Какие возбудители чаще вызывают пневмонии в пожилом возрасте?

6. Какие факторы способствуют возникновению пневмоний у лиц пожилого возраста?

7. В чем заключаются трудности диагностики пневмоний у пожилых больных?

8. Какие особенности клинической картины пневмоний у лиц пожилого возраста?

9. Каковы особенности рентгенологической картины и лабораторных исследований при пневмонии у больного пожилого возраста?

10. Каковы особенности клинической картины пневмококковой пневмонии у больного пожилого возраста?

11. Каковы особенности клинической картины клебсиельной пневмонии у больного пожилого возраста?

12. Каковы особенности клинической картины стафилококковой пневмонии у больного пожилого возраста?

13. Каковы особенности клинической картины гриппозной пневмонии у больного пожилого возраста?

14. Каковы особенности клинической картины инфарктной пневмонии у больного пожилого возраста?

15. Каковы показания для госпитализации у пожилых больных с пневмонией?

16. Какая тактика антибактериальной терапии у больных пожилого возраста с пневмонией?

17. Какие антибактериальные препараты назначают больным с пневмонией при аллергии на пенициллин?

18. Какие антибактериальные препараты используют при пневмонии, если нет эффекта от лечения через 72 часа?

19. Какова длительность антибактериальной терапии при пневмонии у лиц пожилого возраста?

20. Какие препараты используют у больных при затяжном течении пневмонии в пожилом возрасте?

ТЕМА 9. Старение и хронические заболевания дыхательной системы. Проблемы пациентов и семьи. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

ХОБЛ

Среди заболеваний бронхолегочной системы самой частой патологией в пожилом и старческом возрасте является ХОБЛ. У мужчин ХОБЛ встречается чаще, чем у женщин (в возрасте старше 65 лет – 40% мужчин и 5% женщин). Обусловливает около 80% смертности, связанной с заболеваниями легких.

ХОБЛ – это хроническое, рецидивирующее воспаление слизистых оболочек бронхиального дерева, характеризующиеся длительным, прогрессирующим течением с периодичностью обострений и вовлечением в воспалительный процесс более глубоких слоев бронхов и перибронхиальной ткани.

Главной причиной развития ХОБЛ является инфекционный фактор. Среди микрофлоры у пожилых преобладают пневмококк и гемофильная палочка. Особенностью для пожилых больных является то, что наиболее часто у них высевается гемофильная палочка. Другой особенностью в пожилом возрасте является то, что респираторные вирусы повреждают клетки слизистой бронхов, создавая предпосылки для бактериальной инфекции. Тем самым респираторные вирусы усугубляют течение инфекции.

Неблагоприятными факторами, ухудшающими течение ХОБЛ у пожилых больных, являются: дым, пыль, пары химических веществ. Предрасполагающими факторами являются: простуда (переохлаждение), курение, возрастные патологические изменения грудной клетки, затрудняющие отделение мокроты, а также характерное для пожилых лиц снижение противоинфекционной и иммунной защиты; генетическая предрасположенность, застойные явления и др.

Основной механизм возникновения ХОБЛ – нарушение функции реснитчатого эпителия бронхов, изменение состава секрета: увеличение содержания кислых мукополисахаридов, что способствует увеличению вязкости мокроты, в связи с чем происходит задержка ее в просветах воздухопроводящих путей, скопление слизи и чужеродных веществ. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность которой зависит от местного иммунитета бронхов. Накопление слизи, обтурация ею дыхательных путей, рецидивы воспаления способствуют формированию обструктивногосиндрома у пожилых лиц. Бронхи постепенно деформируются, образуя бронхоэктазы. Бронхиальная обструкция ведет к нарушению газообмена и альвеолярной вентиляции, следствием чего является развитие эмфиземы легких и пневмосклероза.

Клиника.Как правило, у пожилых и старых больных ХОБЛ вначале протекает малосимптомно или бессимптомно, жалобы же больных обусловлены часто наличием сопутствующих заболеваний. Клинические проявления зависят от уровня поражения бронхиального дерева.

Характерны следующие клинические проявления ХОБЛ у пожилых:

- кашель – сначала покашливание, к которому больные привыкают; затем он становится длительным – несколько месяцев или лет, чаще по утрам, приступообразно;

- мокрота обычно трудно отходит; имеет слизисто-гнойный характер;

- одышка – это один из главных признаков. Постепенно одышка у пожилых становится постоянной, позднее присоединяется сердечная недостаточность.

В пожилом и старческом возрасте интоксикационный синдром обычно незначительно выражен и проявляется отсутствием аппетита, повышением температуры тела, потливостью. Нередко у пожилых больных с ХОБЛ имеет место сонливость, головная боль, нарушение сна, психические отклонения, что связано с возрастными атеросклеротическими изменениями сосудов мозга. Особенностью обострений ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной запоздалого распознавания и несвоевременного лечения обострений ХОБЛ.

Характерными объективными клиническими признаками ХОБЛ в пожилом возрасте являются: цианоз губ, акроцианоз; в легких – жесткое дыхание, крупнопузырчатые хрипы, чаще сухие рассеянные хрипы, но могут быть и влажные хрипы из-за избыточного скопления бронхиального секрета в дыхательных путях. Сердце – тоны приглушены, часто тахикардия, экстрасистолия. Почти у каждого пятого пожилого больного увеличена печень, отмечается болезненность брюшной стенки.

Особенностью для пожилых больных с ХОБЛ является избыток массы тела, изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей – «часовые стекла».

Рентгенологически отмечается выраженная деформация легочного рисунка: сетчатый пневмосклероз, повышение прозрачности легочной ткани, низкое положение диафрагмы, в 20% – выбухание контура легочной артерии. У пожилых лиц имеет место экспираторное сужение дыхательных путей. Бронхоскопия часто выявляет дискинезию трахеи и бронхов.

Особенностью течения ХОБЛ у пожилых и старых людей является постепенное нарастание клинической симптоматики, что позволяет выделить два периода болезни. Первый период ХОБЛ характеризуется длительным, часто вялым течением; поражением крупных бронхов, кашель обычно со скудной мокротой. Второй период ХОБЛ у пожилых людей характеризуется поражением мелких бронхов, нарушением бронхиальной проходимости. Клиническими признаками этого периода являются: кашель с мокротой, прогрессивно развивающаяся одышка.

Лечение.Лечение больных ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте больных включает 2 этапа:

первый – активная терапия при обострении;

второй – поддерживающая терапия и лечение очагов инфекции – тонзиллита, синусита, ринита.

При обострении ХОБЛ лечение у пожилых и старых больных проводится по следующей схеме:

- восстановление бронхиальной проходимости;

- антибактериальная терапия;

- лечебная физкультура и массаж;

- общеукрепляющая терапия, включая витамины, физиопроцедуры и т.д.

Бронхолитическая терапия. Несмотря на то, что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ преобладает «необратимая» бронхиальная обструкция, даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные β₂-агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.

Среди β₂-агонистов чаще других применяют фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), эффективны пролонгированные β₂-агонисты (серевент). При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера), что обеспечивает минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов.

В качестве бронхолитиков у пожилых оптимальны антихолинергические средства, в частности ипратропиум-бромида (атровент) в виде ингаляций. В этом возрасте количество и чувствительность β₂-рецепторов уменьшаются, в то время как плотность холинергических рецепторов существенно не меняется. Кроме того, атровент не влияет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и действует дольше, чем β₂-агонисты.

Для лечения ХОБЛ можно использовать комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство (атровент) и β₂-агонист (беротек). Комбинированные препараты воздействуют на разные рецепторы, что усиливает фармакологический эффект каждого их составляющего, позволяет уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов.

Традиционно использующимся бронхолитическим препаратом является теофиллин (эуфиллин, аминофиллин). Важное клиническое значение имеет способность теофиллина увеличивать силу дыхательной мускулатуры. Однако следует учитывать именно у больных позднего возраста небольшую широту терапевтического действия теофиллина и высокий риск развития побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения). При относительно стабильном состоянии больных предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1-2 раза в сутки.

Муколитическая терапии. Для восстановления бронхиальной проходимости назначается отхаркивающие и муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин). Пожилым людям чаще следует рекомендовать настои термопсиса, алтейного корня, мать-и-мачехи, грудного сбора и другие настои трав при отсутствии на них аллергии.

Антибактериальная терапия.Показаниями для назначения антибиотиков при обострениях ХОБЛ являются клинико-лабораторные признаки обострения бронхолегочной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз), хотя повышение температуры и изменения в периферической крови наблюдаются у пожилых не всегда. Наряду с классическими признаками обострения возможны и внелегочные проявления (энцефалопатия, спутанность сознания, сердечная декомпенсация и др.). Наиболее часто возбудителями инфекции при обострениях ХОБЛ становятся пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, вирусы (грипп, парагрипп, риновирусы). С учетом этого препаратами 1-го ряда при обострениях ХОБЛ на фоне бронхолегочной инфекции могут быть амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин), фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.). Нередко из мокроты пожилых больных с обострением ХОБЛ выделяется смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора, что оправдывает назначение цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидим, цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами (амикацин) или цефалоспорины с антисинегнойной активностью – цефтазидим (фортум). Антибиотики лучше назначать внутривенно с последующим переходом на прием внутрь (ступенчатая антибактериальная терапия).

Пожилым и старым людям антибиотики необходимо назначать с осторожностью, учитывая их нейротоксичность, ототоксичность.

Глюкокортикоидная терапия. При тяжелых обострениях ХОБЛ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон (0,5-0,75 мг/кг внутривенно) или гидрокортизон (1,5-2,5 мг/кг внутривенно) каждые 6-8 ч. Вопрос о назначении глюкокортикоидов при стабилизации процесса однозначно не решен. Дозу пероральных глюкокортикоидов следует снижать до минимально эффективной.

Немедикаментозная терапия. Обязательным компонентом лечения обострений ХОБЛ считается кислородотерапия, цель которой заключается в коррекции гипоксемии. Длительная кислородотерапия позволяет не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и улучшить ее качество.

Рекомендуется обильное щелочное питье, настои брусничного листа, эвкалипта, прием фитонцидов – сок лука, чеснока, разведенные водой, и другие настои. В пожилом возрасте весьма полезны адаптогены – пантокрин, настойка лимонника, настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, витамины.

В пожилом и старческом возрасте у больных ХОБЛ часто развиваются такие осложнения, как бронхоэктазы, эмфизема легких, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность, частую угрозу представляют осложнения пневмониями. В этих случаях необходима госпитализация.

При наличии легочной гипертензии назначаются периферические вазодилятаторы: апрессин, корватон. В пожилом возрасте положительное действие оказывают антагонисты ионов кальция из группы нифедипина, амлодипин (норваск).

Критериями эффективности лечения ХОБЛ являются: положительная клиническая динамика, уменьшение и исчезновение показателей активного воспаления (снижение СОЭ, лейкоцитоза), положительная динамика ФВД.

Эмфизема легких (ЭЛ) – это патологический процесс в легких, приводящий к увеличению воздушности легких за счет расширения легочных пузырьков, разрушения межальвеолярных перегородок, слияния нескольких альвеол. Чаще всего ЭЛ встречается в возрасте 60-70 лет, реже – в 40-50 лет. Как самостоятельное заболевание встречается редко. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладает ЭЛ, развившаяся как осложнение основного легочного процесса (ХОБЛ, бронхиальная астма).

Различают первичную и вторичную ЭЛ. Первичная ЭЛ является диффузной, вторичная – локализуется на месте предшествующего легочного заболевания. У пожилых и старых людей чаще имеется вторичная эмфизема.

Одышка является наиболее важным признаком эмфиземы легких у пожилых больных и служит отражением выраженной дыхательной недостаточности. Одновременно с одышкой наблюдается затруднение выдоха, кашель и другие признаки, чаще всего связанные с хроническим бронхитом. Одышка в начале заболевания может быть лишь при значительной физической нагрузке, в дальнейшем она становится постоянной и более выраженной в холодное время года.

Объективными признаками являются: цианоз, связанный с нарушением гипоксемии, когда снижается насыщение гемоглобина кислородом, увеличивается его содержание в крови; увеличение в объеме грудной клетки (бочкообразная); коробочный звук при перкуссии; опущение границ легких; уменьшение дыхательных экскурсий. Дыхание – везикулярное, но чаще ослабленное. При наличии бронхита при эмфиземе легких выслушиваются удлинение выдоха и сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, II тон над легочной артерией усилен. Печень обычно опущена. Рентгенологически отмечается повышение прозрачности легких, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и малые экскурсии диафрагмы; выбухание легочной артерии.

В пожилом и старческом возрасте при ЭЛ имеются небольшие изменения функций внешнего дыхания. Нарушения бронхиальной проходимости и насыщения крови кислородом не наблюдается, гиперкапния, как правило, не возникает. Инволютивная эмфизема не ведет к развитию легочной артериальной гипертензии и может рассматриваться как одно из проявлений физиологического процесса старения.

Главной целью лечения эмфиземы является борьба с дыхательной недостаточностью и лечение основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких. Проводятся симптоматическое лечение и профилактика бактериальных инфекций. Для улучшения отхождения мокроты назначаются отхаркивающие препараты, бронхолитики, дыхательная гимнастика, массаж, кислородотерапия.

Профилактические мероприятия предусматривают выявление ранних стадий эмфиземы легких, исключение курения, своевременное лечение ХОБЛ.

Легочное сердцем (ЛС) – понимают гипертрофию и дилатацию правого желудочка, возникшие в результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболевания легких и бронхов. Типичным симптомом легочного сердца является повышение давления в правом желудочке и системе легочной артерии.

Среди лиц пожилого и старческого возраста в настоящее время наблюдается рост числа случаев развития легочного сердца, что связано с ухудшением экологической обстановки, с осложнениями после ОРЗ, развитием обструкции бронхолегочной системы. Различают острую и хроническую формы ЛС.

Выделяют две формы острого ЛС:

- васкулярная – тромбоэмболия легочных артерий;

- пульмональная – изменения паренхимы легких (тяжелый приступ БА, обширная пневмония, эмфизема легких).

Хроническое ЛС имеет три разновидности:

- васкулярное легочное сердце – вследствие патологии сосудов малого круга кровообращения (ревматизм, сифилис, туберкулез, узелковый периартериит и др.);

- пульмональное – поражение легочной паренхимы (ХОБЛ, фиброз, пневмосклероз, саркоидоз и др.);

- торакальное – причиной является патология грудной клетки (кифоз, сколиоз, спондилоартроз), плевральные рубцы, ожирение.

У больных пожилого и старческого возраста наиболее часто встречается хроническое легочное сердце, обусловленное ХОБЛ и эмфиземой легких.

Частой причиной острого легочного сердца у больных пожилого и старческого возраста является тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей: пожилому возрасту сопутствуют гиподинамия, ожирение, воспалительные заболевания кишечника, гиперкоагуляция, что приводит к тромбозу глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, откуда тромбоэмболы попадают в малый круг кровообращения.

По течению ЛС выделяется молниеносная форма (минуты развития), острая (в течение часов), подострая (дни развития) и рецидивирующая.

Основными клиническими признаками легочного сердца являются: одышка, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье. Имеют место: цианоз, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области, сухие свистящие хрипы в легких, через 2 дня возможен инфаркт легкого. Границы сердца расширены вправо, отмечается тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Часто увеличенная, болезненная печень, иногда асцит.

Из лабораторных признаков наиболее часто встречается гипоксемия. На ЭКГ синдром S1Q3, отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Появление Р-пульмонале – при поражении крупных ветвей легочной артерии.

Рентгенологически – высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, ателектазы, выпот в плевре, расширение корней легких, внезапный обрыв хода сосуда, локальное уменьшение легочной васкуляризации.

Диагностика хронического легочного сердца до декомпенсации основывается на гипертрофии правого желудочка, данных ЭКГ. При декомпенсации нарастает одышка, набухают шейные вены, появляются отеки нижних конечностей. По данным ангиопульмонографии критерием диагноза является резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контрастного вещества.

Каждая форма ЛС требует своей тактики лечения. Цель – добиться проходимости дыхательных путей, показаны антибактериальная терапия, бронхоспазмолитики.

Лечение острого ЛС включает комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, в вену вводят адреналин, гепарин (10000-20000 ЕД), дроперидол и фентанил, а также эуфиллин, атропин, преднизолон. Проводится тромболизис и удаление тромба.

Лечение хронического ЛС у пожилых людей направлено на лечение основного заболевания. Патогенетическая терапия направлена на снижение легочной артериальной гипертензии. Для ее уменьшения нередко применяют периферические вазодилятаторы: нитраты, апрессин, антагонисты кальция. Коринфар улучшает легочный кровоток и бронхиальную проходимость у больных с необструктивным заболеванием легких. Такое же действие оказывает нитросорбид. Возможны кровопускания (по 300 мл 2 раза в неделю) с целью уменьшения вязкости крови и снижения легочной гипертензии с последующим восполнением объема крови.

У пожилых пациентов с легочным сердцем диета должна быть с ограничением воды и соли. По показаниям назначаются мочегонные препараты, калий. Терапия гликозидами у пожилых также назначается с осторожностью. При легочном сердце сердечные гликозиды менее эффективны, чем при левожелудочковой недостаточности. Эффективны у пожилых больных препараты калия, антиагреганты, ЛФК, массаж, оксигенотерапия небольшими, прерывистыми курсами.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение ХОБЛ.

2. Каковы основные причины развития ХОБЛ?

3. Назовите факторы, ухудшающие течение ХОБЛ у больных пожилого возраста.

4. Каков патогенетический механизм возникновения ХОБЛ?

5. Особенности клинической картины ХОБЛ у пожилых.

6. Что выявляется при объективном обследовании у пожилых больных с ХОБЛ?

7. Каковы особенности течения ХОБЛ в пожилом возрасте?

8. Назовите основные задачи при лечении пожилых пациентов с ХОБЛ.

9. Какие средства используют в качестве бронхолитиков у больных пожилого возраста с ХОБЛ?

10. Почему у пожилых больных с ХОБЛ используют антихолинергические средства?

11. Почему у пожилых больных с ХОБЛ предпочтительна небулизация?

12. Какие побочные эффекты возможны при использовании теофиллина у больных пожилого возраста с ХОБЛ?

13. Каковы особенности антибактериальной терапии у больных пожилого возраста с ХОБЛ?

14. В чем заключается ступенчатая схема антибактериальной терапии у пожилых больных с ХОБЛ?

15. В каких случаях у пожилых больных с ХОБЛ используют глюкокортикоиды?

16. Какие формы легочного сердца Вам известны и чем они обусловлены?

17. Каковы клинические признаки острого легочного сердца?

18. Какие методы диагностики острого и хронического легочного сердца Вы знаете?

19. Каковы методы лечения острого легочного сердца?

20. Каковы методы лечения хронического легочного сердца?

ТЕМА 10. Старение и заболевания пищевода и желудка в пожилом и старческом возрасте. Проблемы пациентов и семьи. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

 

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают третье-четвертое место среди причин смертности пожилого населения. Уровень смертности мужчин значительно выше уровня смертности женщин. В процессе физиологического старения система пищеварения подвергается ряду функциональных и структурных инволютивных изменений, которые регистрируются уже после 40-50 лет. Меняется жевательный аппарат, развивается инволюция слюнных желез, возникают явления афтозного стоматита. Функциональные изменения проявляются в снижении активности секреторного аппарата желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Наряду с уменьшением продукции пищеварительных соков уменьшается их ферментативная активность. С возрастом слабеет моторная деятельность различных отделов желудочно-кишечного тракта, сокращается всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника, а также уменьшается антитоксическая функция печени, падает активность пищеварительных ферментов. Эти и другие изменения создают благоприятную почву для развития различных патологических процессов.

Заболевания пищевода. Наиболее частым видом возрастной патологии пищевода является гастро-эзофагально рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У 20-30% пожилого населения Европы выявляется эпизодический эзофагальный рефлюкс, а еще у 10% – регулярный. С возрастом происходит удлинение и искривление пищевода вследствие увеличения кифоза грудного отдела позвоночника и расширения аорты. В слизистой оболочке пищевода развивается атрофический процесс, число секреторных клеток уменьшается, снижается количество выделяемого секрета. Снижение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой приводят к расширению пищеводного отверстия. Примерно в 75% случаев недостаточность нижне-пищеводного сфинктера связана с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая после 50 лет встречается у каждого второго больного.

ГПОД часто обнаруживается случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Выявляются поверхностные изъязвления и эрозии, а иногда глубокие язвы, напоминающие язву желудка.

Клиническая картина недостаточно очерчена. Это приводит к диагностическим ошибкам. Часто больные госпитализируются с диагнозом: стенокардия, инфаркт миокарда, холецистит, панкреатит и др. При рН-метрии удается выявить желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить его интенсивность.

Больным рефлюкс-эзофагитом рекомендуется регулярное питание (4-5 раз в день), исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку, а также способствующих газообразованию. Следует избегать употребления алкоголя, курения, в питании ограничивать кофе, шоколад, жиры, апельсины, томатный сок, так как эти продукты снижают мышечный тонус нижнего пищеводного сфинктера. Во время сна необходимо положение в постели с приподнятым изголовьем. В лекарственной терапии применяется метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм), антациды, препараты, обладающие обволакивающими и вяжущими свойствами.

Хронический гастрит (ХГ) – прогрессирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка, в итоге которого развивается атрофия эпителия желудка с утратой пищеварительных функций. В основе заболевания лежит нарушение регенерации клеток. Распространенность ХГ среди лиц пожилого возраста чрезвычайно велика и колеблется среди различных популяций от 70 до 100%.

ХГ у пожилых людей часто протекает скрыто, протекает без отчетливой клинической симптоматики и обнаруживается лишь в стадии выраженной атрофии слизистой желудка. Клиническая картина ХГ в фазе обострения представлена диспептическими симтомами – тошнотой, тяжестью в поджелудочной области, отрыжкой, срыгиванием, неприятным привкусом во рту, чувством переполнения, тяжестью. Болевой синдром имеет свои особенности – боль возникает сразу после еды (особенно после грубой, острой и жареной пищи), носит тупой ноющий характер, без иррадиации. Боль постепенно стихает – по мере эвакуации пищи из желудка.

При моторных нарушениях желудка и двенадцатиперстной кишки может развиваться рефлюкс-гастрит.

Основными причинами этого заболевания у пожилых считают аутоиммунные и инфекционные (Нelicobacter pylori) факторы. Менее значимо неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка дуодено-гастрального рефлюкса