Хронический гепатит и циррозт печени

Хронический гепатит–воспалительное заболевание печени, характеризующееся печёночно-клеточным некрозом, длительностью более 6 месяцев. Его исходом (конечной стадией) может быть цирроз печени (ЦП), характеризующийся нарушением структуры печени в результате некроза и уменьшения массы функционирующих клеток, формирования узлов регенерации и соединительной ткани (фиброза). Эти процессы при ЦП приводят к возникновению клинически важных и тяжелых синдромов – печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Последняя обусловлена нарушением оттока крови из печени, поступающей в нее из органов брюшной полости через портальную систему. У больных ЦП высок риск развития первичной карциномы печени.

Наиболее часто причиной возникновения хронического гепатита является инфицирование человека гепатотропными вирусами В, С, D, нередко их сочетанием. Преобладает парентеральный (инъекционный), реже встречается половой путь инфицирования. Возможность бытового внутрисемейного заражения от больного родственника невелик. Инфицирование происходит при инъекциях нестерильными иглами, переливаниях крови и ее препаратов, проведении гемодиализа и произведении татуировок, а также при половых отношениях.

Выделяют хронический гепатитаутоиммунной природы, обусловленный воспалительным процессом в результате образования аутоантител против различных структур клеток печени, а также хронический вирусный гепатит неустановленного и лекарственного происхождения.

Причинами развития цирроза печени, кроме гепатотропных вирусов и аутоиммунного процесса, могут быть злоупотребление алкоголем, воздействие на печень токсических веществ, в том числе лекарственного происхождения, генетически обусловленные нарушения обмена железа и меди, болезни желчевыводящих путей. Эти заболевания печени нередко протекают с маловыраженной клинической симптоматикой, поздно диагностируются, неблагоприятно влияют на состояние здоровья и трудоспособность населения, являются достаточно частой причиной инвалидности и смертности.

Клиника и диагностика.Клиническое течение хронического гепатита отличается разнообразием: от полного отсутствия клинических проявлений до выраженных и быстро прогрессирующих признаков поражения печени. У пожилых и старых людей чаще всего бессимптомное течение, стертость клинических проявлений. Больных нередко беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, раздражительность, неустойчивое настроение, горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, боли в правом подреберье различной степени выраженности – от вызывающих ощущение дискомфорта до интенсивных, расстройства стула, потемнение мочи, повышение температуры тела. Существенны сведения о постоянной или периодически появляющейся желтушной окраске кожи и слизистых оболочек.

Больные ЦП жалуются на плохое настроение, вялость, сонливость днем и бессонницу ночью, неспособность к длительной концентрации внимания и мыслительной деятельности, безразличие к окружающему. Нередко их беспокоят дрожание рук, нарушение почерка. Перечисленные симптомы относятся к печеночной энцефалопатии,обусловленной нарушениями центральной нервной системы в результате токсического действия на нее аммиака, фенолов, токсинов бактерий и других веществ при печеночной недостаточности. Указания на имевшиеся ранее кожные геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки), кровотечения различной локализации (носовые, пищеводные, желудочно-кишечные, почечные и др.) дополняют клиническую картину этого заболевания.

При осмотренередко выявляют различной степени выраженности желтушную окраску кожи и слизистых оболочек, своеобразные сосудистые образования на коже в виде «звездочек и паучков» (телеангиоэктазии), покраснение ладоней (пальмарная эритема), увеличение печени и ее болезненность при пальпации. По мере развития цирроза печень становится плотной, бугристой, живот увеличивается в размерах за счет появления жидкости в брюшной полости (асцит), на передней и боковых поверхностях живота видны расширенные вены, увеличивается селезенка. Совокупность этих признаков в сочетании с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника относится к синдрому портальной гипертензии. Петехии, синяки, кровоподтеки на коже – проявления нарушений свертываемости крови при печеночной недостаточности.

К обязательным лабораторным исследованиям относятся серологические методики, позволяющие выявить антигены гепатита В (HBsAg, HBсAg) и антитела к вирусам гепатитов В, С и D. Об активности воспалительного процесса судят по концентрации аланинаминотрансферазы (АлАТ)и аспаратаминотрансферазы(АсАТ)в крови. Перечисленные исследования дополняют клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов), определение концентрации билирубина, холестерина, протромбина, амилазы, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов в крови, а также анализ мочи, копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные исследования включают УЗИ печени, желчного пузыря,поджелудочнойжелезы, селезенки и сосудов портальной системы, эзофагогастродуоденоскопию. Для диагностики хронических заболеваний печени также применяется биопсия печени с последующим гистологическим изучением биоптата.

Из пищевого рациона полностью исключают алкоголь, ограничивают потребление копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Используют высококалорийную диету с достаточным количеством углеводов, белков и ограничением содержания жиров.

Появление признаков печеночной недостаточности является показанием к ограничению содержания белка в рационе до 40-50 г в сутки. При задержке жидкости в организме (асцит, отеки конечностей) ограничивают ее потребление до 900-1000 мл с одновременным уменьшением содержания соли в диете до 2 г в сутки.

Важным является борьба с зудом кожи. Он, как правило, сочетается с желтухой, обусловлен нарушением оттока желчи из внутрипечёночных протоков, задержкой желчных кислот в организме. В этом случае рекомендуют коротко стричь ногти, применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной основе и содержащие ланолин, противозудные кремы и лосьоны, переворачивать больного в постели каждые 2 ч, следить за тем, чтобы вся одежда и постельное белье были сухими. Уменьшению выраженности зуда способствуют успокаивающие теплые ванны с масляными добавками при условии соответствия температуры воды и тела пациента.

Из медикаментозных средств применяют ионообменную смолу,поглощающую в кишечнике желчные кислоты (холестирамин), а также урзодезоксихолевую кислоту (урсофальк), способствующую выведению желчных кислот из организма, т.е. уменьшают холестаз.

При ЦП возникают дополнительные проблемы,связанные с увеличением печени и скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), которые приводят к приподниманию диафрагмы, нарушению вентиляционных функций легких и возникновению одышки. Полусидячее положение больного, ношение свободной одежды наряду с мероприятиями, направленными на уменьшение выраженности отечного синдрома, приводят к ослаблению одышки. Необходим контроль водно-солевого режима, ежедневно измерение количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и объем живота, прием мочегонных препаратов (фуросемид, верошпирон и др.).

Особого внимания заслуживают меры по предупреждению кожных геморрагий, носовых, желудочно-кишечных, почечных и других кровотечений. Пациенту следует избегать раздражений и повреждений кожи и слизистых оболочек: чистить зубы мягкой зубной щеткой, не употребить грубую и твердую пищу, тщательно ее пережевывать, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани, исключить применение некоторых лекарственных веществ (нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин, антиагреганты – аспирин, курантил, трентал, тиклид и др.). Он должен выработать привычку не натуживаться в туалете, осторожно сморкаться и кашлять. Противопоказаны тяжелые физические нагрузки, занятия спортом, горный и водный туризм.

Важно своевременно выявлять начальные клинические проявления печеночной энцефалопатии, которая нередко провоцируется кровотечениями, инфекцией, электролитными нарушениями, погрешностями в диете и употреблением алкоголя. Эти мероприятия включают ограничение поступления белка с пищей, применение антибиотиков (неомицин, метронидазол и др.) и препаратов, уменьшающих содержание аммиака в организме (лактулоза, орницетил и др.).

Лечение. В первую очередь это противовирусные средства(альфа-интерферон и др.), а также кортикостероидные гормоныи цитостатические вещества(азатиоприн и др.) при аутоиммунном варианте хронического гепатита.

Достаточно широко до сих пор применяются так называемые гепатопротекторы – лекарственные средства, защищающие клетки печени от повреждающего действия токсичных продуктов метаболизма (эссенциале-форте, карсил, глютаминовая кислота, гепато-фальк-планта и др.), полиферментные препараты поджелудочной железы (панзинорм-форте, креон, панцитрат и др.).

Лечение больных ЦП направлено, главным образом, на уменьшение выраженности или ликвидацию клинических проявлений осложнений – печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, портальной гипертензии и ее последствий (асцита, кровотечений из вен пищевода, желудка и кишечника).

Профилактика.В лечебно-профилактических учреждениях при осуществлении различных медицинских манипуляций должны соблюдаться универсальные принципы гигиены, дезинфекция и стерилизация медицинского оборудования, в первую очередь предназначенного для эндоскопических исследований. В семье инфицированный должен иметь отдельные предметы туалета: зубную щетку, бритву, ножницы и т.д. Несомненна перспективность и эффективность профилактических мероприятий посредством иммунизации против вируса гепатита В новорожденных, детей первого года жизни, подростков и лиц, составляющих «группы риска».

Контрольные вопросы:

1. Какая микрофлора может вызвать воспалительный процесс в желчном пузыре?

2. Каким путем проникают микробы в желчный пузырь?

3. Каковы особенности течения хронического холецистита у пожилых пациентов?

4. Какие лечебные мероприятия проводятся при хроническом холецистите?

5. Какие формы хронического панкреатита чаще встречаются в пожилом возрасте?

6. Каковы особенности течения хронического панкреатита у пожилых больных?

7. Какие методы диагностики применяют в гериатрии?

8. Каковы подходы к лечению хронического панкреатита у пожилых пациентов?

9. Каковы особенности течения СРК у больных пожилого возраста?

10. Каковы причины, вызывающие изменения в толстой кишке, при СРК?

11. Каковы особенности клиники СРК?

12. Какие методы диагностики СРК используют у пожилых?

13. Каковы основные проблемы пациента с СРК?

14. Какие основные задачи лечения СРК?

15. Каковы основные причины развития заболеваний печени?

16. Какие пути заражения вирусами гепатитов вам известны?

17. Каковы особенности клинических проявлений заболеваний печени?

18. Какие методы диагностики заболеваний печени Вам известны?

19. Какие способы борьбы с кожным зудом Вы знаете?

20. Какие лечебные мероприятия при заболеваниях печени применяют?

ТЕМА 12. Старение и заболевания мочевыделительной системы. Проблемы пациентов и семьи. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.

Болезни мочеполовой сферы являются одними из самых распространенных болезней в пожилом возрасте, имеют значительное экономическое и социальное значение, что обусловлено в первую очередь демографической ситуацией и ростом доли лиц пожилого возраста. В последние годы значительное внимание уделяется не только самому здоровью, но и качеству жизни пожилых людей. Имея довольно деликатный характер, урологические заболевания требуют особого внимания и выбора таких методов лечения, которые позволили бы пожилым людям вести активный образ жизни, быть полноценными членами общества.

Наиболее распространенной патологией мочеполовой системы среди лиц пожилого возраста являются болезни предстательной железы, воспалительные заболевания мочеполовых органов, мочекаменная болезнь и различные формы недержания мочи.