Диета, физические упражнения, немедикаментозные методы

Диета и физические нагрузки являются патогенетическим методом лечения ожирения, основанным на биологических ресурсах организма.

Правильно подобранный пищевой рацион, режим питания и комплекс упражнений обеспечивают хороший лечебный эффект и являются фоном при медикаментозной и хирургической коррекции ожирения.

К немедикаментозному лечению как самостоятельному методу терапии избытка массы оправданно прибегать и тогда, когда масса тела лишь слегка превышает норму, но имеется патология менструального цикла, особенно с нарушением овуляции. Снижение веса происходит за счёт уменьшения энергетической ценности суточного рациона. При значении ИМТ 27-35 дефицит должен составлять 300-500 кКал/сут, приблизительная потеря веса – 40-70 г/день. При значении ИМТ более 35 – 500-1000 кКал/сут, потеря веса 70-140 г/день. Рекомендуемая энергетическая ценность суточного рациона женщин в процессе лечения должна составлять 1000-1200 кКал. При этом содержание жира в рационе должно быть 25% суточной нормы калорий. Исключается потребление легкоусваиваемых углеводов, таких как сахар, варенье, мёд, шоколад, сладкие напитки. Рекомендуется отказ от приёма алкоголя. В меню вводится большое количество пищевых волокон в виде свежих овощей и фруктов. Уменьшается объем порции на один прием, но увеличивается частота приёма пищи до 4-6 раз в сутки [7]. Возможно и желательно применение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю, особенно в период прекращения падения веса. В эти дни пациентке можно рекомендовать либо 250-300 г/сутки постного мяса, либо 1,5 л/сутки кефира или простокваши, либо 500-600 г/сутки свежих огурцов.

Физические нагрузки должны основываться на аэробных физических упражнениях, которые необходимо выполнять 4 - 5 раз в неделю при постоянном наращивании их интенсивности и увеличении времени занятий [7]. В перечень нагрузок оправдано включать утреннюю гимнастику, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождением (терренкур), упражнения в бассейне, плавание в открытых водоёмах, катание на велосипеде, лыжах. Всё это стимулирует обмен веществ, повышает интенсивность окислительно-восстановительных процессов в организме и увеличивает энергозатраты, способствует улучшению функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, улучшают микроциркуляцию, лимфатический и венозный отток, нормализует жировой и углеводный обмен. В совокупности это обеспечивает снижение массы тела.

Лекарственная терапия

Этот метод основан на способности лекарственных средств влиять на метаболизм жиров или снижать чувство голода.

Регулярный прием препаратов требует гораздо меньше волевых усилий, чем выполнение физических упражнений на фоне пищевой неудовлетворенности. Поэтому данный вид терапии для многих оказывается предпочтительнее, чем описанный выше. Однако и он эффективен только при соблюдении диетического режима [10]. Кроме того, лекарственная терапия не исключает применения физических нагрузок, рефлексотерапии, массажа и пр.

Показаниями к медикаментозной терапии ожирения являются ИМТ более 30 или ИМТ более 27 в сочетании с висцеральным типом распределения жировой ткани, факторами риска или сопутствующей патологией.

Для снижения массы тела у больных с синдромом поликистозных яичников широкое применение нашёл представитель класса лекарственных средств с несистемным эффектом - орлистат (ксеникал). Он является ингибитором желудочно-кишечных липаз. Сниженная ферментная активность обеспечивает всасывание только ограниченного количества жира в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Это приводит к дефициту калорий даже без применения гипокалорийной диеты. Орлистат не действует на другие ферменты ЖКТ, даже когда его дозы в 100 раз превышают средние терапевтические. Он не влияет на всасывание углеводов, белков, фосфолипидов. По данным литературы на фоне соблюдения диеты и приёма препарата достигается снижение массы тела в среднем на 13-14%, при этом нормализуется ритм менструаций у 71%, у 30-35% самостоятельно восстанавливаются овуляции [10, 27]. Положительный эффект от применения орлистата в течение 1 года сохраняется на протяжении 2 лет. Максимальная действенность препарата наблюдается, когда калорийность пищи за счет жиров составляет менее 30%. Орлистат принимается по 1 капсуле (120 мг) 3 раза в день во время еды или в течение часа после еды. Из нежелательных эффектов его приема могут быть частый стул, метеоризм, стеаторея. Все они обусловлены основным действием препарата и возникают, когда в пище жировой компонент калорийности превышает 30%. Поэтому их появление - это сигнал пациентке о нарушении пищевого режима, а не о передозировке препарата. И хотя значимых отрицательных последствий приема орлистата не было выявлено, не рекомендуется его прием более 4 лет [27].

Большим числом экспериментальных и клинических исследований была обоснована целесообразность применения препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, а также снижающих гиперинсулинемию и гиперандрогению [10, 15, 19, 27]. К их числу относятся сахаропонижающие лекарственные средства из группы бигуанидов – метформин (глюкофаж, сиофор) и препараты из группы тиазолидиндионов (ТЗД) – глитазоны. В настоящее время в клинической практике используются ТЗД второго поколения, не обладающие гепатотоксичностью, такие как пиоглитазон и появившийся сравнительно недавно розиглитазон. Последний является высокоселективным агонистом ядерных γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPARγ). Розиглитазон стимулирует PPARγ,вызывает экспрессию мРНК субъединицы р85а фосфатидилинозитол-3-киназы, являющейся одной из субъединиц рецептора к инсулину. Влияя на транспорт и внутриклеточный метаболизм глюкозы, розиглитазон повышает чувствительность тканей к инсулину. В сочетании с метформином он приводит к снижению глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Розиглитазон применяется ежедневно по 4 мг/сут. Одним из его побочных эффектов является возможное увеличение массы тела [27].

Метформин - препарат из класса бигуанидов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину. Применение метформина приводит к снижению уровня циркулирующего инсулина и сывороточного ЛГ. При этом восстановление регулярных менструаций отмечается у 51% пациенток, появление спонтанных овуляций у 83,5%, а увеличение частоты наступления беременности в циклах проведения стимуляции овуляции до 59,8% [5, 10, 15, 17, 29]. Метформин назначается в 2 приема в дозе 1500-2500 мг/сутки. Из побочных эффектов метформина отмечается тошнота, дискомфорт в области живота, диарея, потеря аппетита. Для уменьшения вероятности возникновения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта доза метформина должна подбираться индивидуально. Начальная доза – 500 мг/сут ежедневно на ночь. Через 7 дней при отсутствии неблагоприятных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта увеличивается количество приёмов – перед завтраком и на ночь по 500 мг. С третьей недели добавляется ещё 500 мг перед обедом. Если после увеличения дозы метформина возникают неблагоприятные эффекты, то дозу препарата уменьшают до предыдущего значения. Повторно увеличение дозы возможно через 7 дней. Так постепенно (в течение одного-двух месяцев) доза метформина доводится до терапевтической 1,5-2,5 г/сут [10, 29].