Цели системной семейной терапии, основанной на интегративной модели

Семейные терапевты разных направлений в ходе терапии пытаются достичь различных целей. Однако существует согласие в том, что “решение представленных семейных проблем и облегчение симптомов без возникновения новых симптомов у каких-либо членов семьи должно быть минимальной задачей терапии” [Guerin P., 1976]. В этом параграфе коротко обсуждаются цели и средства для решения этой центральной терапевтической задачи, вытекающие из различных диагностических подходов, интегрируемых в нашей модели.

В системной теории изменений (см. параграф 2.2) выделяются изменения первого, второго и третьего порядка. Изменения первого порядка, или адаптация, не затрагивают структуры и основных правил функционирования системы и, если проблема серьезна, их, как правило, недостаточно для возвращения к нормальному состоянию системы. Часто адаптация предлагает лишь временное решение, например, на основе симптоматического поведения. Изменения второго порядка (мета-адаптация) касаются изменения организационных основ системы и обычно обозначаются термином переструктурирование. Изменения третьего порядка обозначают сдвиги в самовосприятии системы, в том числе своей способности меняться. Напомним, что под системой могут пониматься и индивид, и семья, и любая другая социальная организация.

Допустим, что симптомом является воровство подростком денег у родителей. Адаптационными способами решения семьей данной проблемы будет, например, усиление обычных методов воздействия на ребенка. Если в семье принято ругать и физически наказывать сына за проступки, то в ситуации такого серьезного нарушения, как воровство, ругать и наказывать подростка будут сильнее. В других семьях, уповающих на понимание и разбирательства, будут больше разговаривать с ребенком о нравственности и пытаться выяснить причины его воровства. Однако вне зависимости от системы принимаемых мер и эффективности воздействия при адаптационных стратегиях члены семьи обычно не делают чего-то принципиально нового. Если бы семья как-то реорганизовала свои правила, например, стала выделять подростку карманные деньги, чего раньше никогда не делала, или увидела бы проблему воровства в связи с другими проблемами взаимоотношений членов семьи, которые попыталась бы улучшить, то это было бы отражением изменений второго порядка, или мета-адаптацией. И если бы в ходе позитивных перемен члены семьи увидели себя как людей ответственных и способных решать проблемы, то это означало бы изменения третьего порядка.

Семья, как правило, приходит на терапию, исчерпав свои возможности в адаптации, опасаясь необходимости реорганизации и имея негативный образ себя самой и своих перспектив. Целью системной семейной терапии является создание условий для достижения семьей изменений второго и третьего порядка. Предполагается, что такие изменения приведут к редукции проблем и симптомов, выходу семьи из тупика, облегчению в ее продвижении по стадиям жизненного цикла и, в итоге, к большему оптимизму и удовлетворенности семейной жизнью.

Итак, рассмотрим, на что направлены усилия семейного терапевта, использующего критерии интегративной диагностической модели:

1) Изменения в структуре семьи. Основным допущением здесь является то, что дисфункциональная семейная организация поддерживает существование проблем семьи. Тогда, используя модель Олсона, необходимо создать условия, помогающие семье продвинуться к более сбалансированным типам семейной организации. Например, в ригидной системе организовать более открытую коммуникацию и переговоры; хаотичной семье — помочь выстроить иерархическую структуру, обеспечить сильный родительский альянс и сотрудничество в супружеской подсистеме, что обеспечит подходящее руководство семьей и воспитанием детей. Для этого в хаотичной системе терапевту, может быть, понадобится даже занять авторитарную позицию руководства на начальной фазе терапии. В разобщенной системе терапевт помогает объединению семьи на основе помощи идентифицированному пациенту и прояснения потенциальных выгод для всех членов семьи, которые в этом участвуют. Часто бывает полезным помочь “отстраняющемуся” члену семьи найти себе комфортную нишу внутри нее, изменив коалиционную структуру семьи.

Напротив, в запутанной семье терапевт будет поддерживать прочерчивание границ между подсистемами и увеличение областей личностной автономии, уважая при этом их высокую потребность в эмоциональной близости. Он стремится помочь семье установить подходящий возрасту баланс привязанности и отдаленности между ее членами и людьми вне семьи. Чтобы не быть частью запутанной терапевтической системы, в работе с такой семьей терапевту необходимо постоянно прояснять свою роль и границы профессиональной ответственности.

Важно подчеркнуть, что поставленные цели по трансформации семейных структур должны быть реалистичными и не должны планировать слишком больших изменений. Часто дисфункциональным семьям при рассмотрении возможности перемен бывают свойственны крайние позиции типа “все или ничего”. Они колеблются между чувствами безнадежности и нереалистическими ожиданиями. Кроме того, они опасаются, что если в семье будут происходить изменения, то они окажутся крайними по характеру. Например, запутанные семьи будут противиться любой форме проявления самостоятельности детей, так как боятся тотального разрыва. В работе с семьями несбалансированных типов важно ставить скромные, конкретные цели, которых можно достичь путем небольших пошаговых изменений, добиваясь уменьшения тревоги до приемлемого уровня, предотвращая крайние флуктуации и помогая семье постепенно меняться все время.

Другие структурно ориентированные цели системной семейной терапии вытекают из перечня дисфункций семейной организации, приведенного в разделе 2.1.4, и включают в себя работу с межпоколенными и скрытыми коалициями, реверсией иерархии и другими структурными нарушениями в отдельных подсистемах семьи. Важной задачей структурно ориентированного системного семейного терапевта часто является укрепление супружеской подсистемы как центральной в семье.

2) Помощь семье в разрешении соответствующих задач и требований жизненного цикла и обеспечение успешного перехода на следующую стадию развития.

3) Изменение характера коммуникаций в семье. С точки зрения коммуникативного подхода симптоматическое поведение является частью последовательности взаимодействия между людьми, и поэтому изменение повторяющихся ригидных последовательностей, поддерживающих существование проблемы, является важнейшей целью терапии. Терапевту нужно определить функции симптоматического поведения и опасности его потери для семейной системы. “Определена ли проблема как фобия, депрессия, отреагирование действием, неуправляемый характер или как-нибудь еще, такая коммуникация является функциональной внутри системы... и представляет собой негласные контракты между людьми” [Haley, 1976]. Терапевту необходимо создать условия для решения тех же семейных задач несимптоматическими средствами или, возможно, помочь семье переформулировать эти задачи по-новому. Терапевты, придерживающиеся коммуникативного подхода, будут активно переопределять индивидуальные проблемы с точки зрения функционирования всей семьи. “Золотым правилом семейной терапии является изменение при любой возможности индивидуальных ярлыков, которые члены семьи приклеивают друг на друга, на работающие более эффективно ярлыки взаимодействия” [Lange, van der Hart., 1983].

Порочный круг можно разорвать многими средствами — различными терапевтическими заданиями, в том числе парадоксальными, предписанием семейных ритуалов, переопределением проблемного поведения, прояснением коммуникации и обучением семьи различным коммуникативным навыкам. Многие семейные терапевты, использующие идеологию теории научения, акцентируют внимание на увеличении способности членов семьи вести между собой переговоры, касающиеся изменений [Lange & Zeegers, 1978; Olson at al., 1989; Кратохвил, 1991]. Терапевты этой ориентации пытаются изменить стиль взаимодействия, обучая членов семьи эмпатии, открытому самовыражению, навыкам слушания и т.д. Кроме того, организуя переговоры, терапевт может обращать внимание членов семьи на способы их обращения друг к другу, вводя коммуникативные правила (употреблять только позитивную критику в виде предложения альтернатив; говорить за себя, а не за другого; “не читать мысли” партнера; не использовать дисквалифицирующую коммуникацию; говорить конкретно и ясно, не использовать смутные формулировки и т.д.). Целью терапии в таком подходе может быть увеличение сложности и количества возможных вариантов поведения членов семьи.

4) Цели семейной терапии с позиции изучения семейной истории. Классик системного направления, М. Боуэн, считал, что многие интенсивные эмоциональные проблемы не могут быть решены в рамках работы только с ядерной семьей, и отстаивал необходимость фокусирования терапии на родительских семьях одного или обоих супругов, оставляя в стороне текущий супружеский кризис. Важнейшей целью семейной терапии Боуэн считал достижение членами семьи дифференциации самих себя в семейной системе. Дифференцированность означает способность членов семьи вступать в близкие взаимоотношения и в то же время быть самодостаточными, чтобы ориентироваться на собственные цели, не оправдываться и не стараться менять других, легко перенося различия между ними. Одной из основных операций в этом подходе является отмена паттерна треугольника и установление прямых — личность к личности — диадических взаимоотношений без втягивания третьего во время конфликта и тревоги. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения треугольников, связывающие поколения, являются ключевым механизмом, посредством которого паттерны отношений и функционирования передаются в семье из поколения в поколение.

Использование информации о семейной истории помогает, во-первых, разблокировать семейную систему и получить доступ к семейным секретам. Во-вторых, получение информации о текущей функции “мешающего поведения” в распространенной семейной системе и открытие повторяющихся проблемных паттернов и попыток решения, предпринятых предыдущими поколениями, помогает поместить симптом в определенный контекст, сформировать более обоснованные гипотезы и определить необходимые изменения, в том числе привлекая для работы членов семейного клана, помимо ядерной семьи. Кроме того, работа с семейной историей предоставляет большие возможности для изменения взгляда семьи на саму себя и переформулирования симптомов.

Коротко резюмируя, можно сказать, что цели терапии, следующие из анализа семейной истории, говорят о:

1) необходимости создания условий для дифференциации членов семьи;

2) прерывании дисфункциональных паттернов, взятых из родительских семей, и отказа от передачи их в новые поколения;

3) вынесении на поверхность важных “незаконченных дел” членов семьи (например, прерванного процесса переживания горя, что серьезнейшим образом воздействует на структуру и коммуникации в семье);

4) перестройке текущих взаимоотношений с членами распространенной семьи и

5) переопределении семейного функционирования с точки зрения расширенной семейной перспективы.

Как было показано в главе 2, параметры интегративной модели логически взаимосвязаны, дополняют друг друга и вместе позволяют получить целостный образ семейной системы и ее проблем. Интегративная модель позволяет также выделить основные цели семейной терапии. Объединение интегративной модели с моделью Оудсхоорна может служить теоретической основой для взаимодействия семейного терапевта со специалистами другого профиля (врачами, социальными работниками, психотерапевтами, ведущими индивидуальный прием и т.д.).

Глава 2 отвечает на вопрос о том, что терапевту нужно знать о семейной системе, какая информация является релевантной именно для семейной терапии. Целью третьей главы является развитие и описание способов получения этой информации. Следовательно, она отвечает на вопрос, как терапевт это делает.

Глава 3