Лечение БА в период обострения

Учебное пособие

 

Чита

 

 

Бронхиальная астма, этиопатогенез, классификация, клинические проявления, диагностика.

 

Бронхиальная астма (БА) у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронха. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, и частота ее продолжает расти (5 -10% детского населения страдает БА).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной статистики.

Например, распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70% - легкая степень, 25% - средняя, 5% - тяжелая, а по данным официальной медицинской статистики: легкие формы - 20%, средние - 70%, тяжелые - 10% (по обращаемости.) Факторы, влияющие на распространенность БА: степень загрязнения среды, климатические условия (выше в регионах с влажным климатом, меньше в высокогорных районах) и др.

Качество жизни - степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества.

Учет качества жизни может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.

Критерии качества жизни (ВОЗ): физические, психические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность.

Факторы риска:

Развитие астмы связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Среди многочисленных факторов - выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые (поддающиеся коррекции - образ жизни ребенка).

Факторы повышенного риска смерти от БА:

ü тяжелое течение заболевания, с частыми рецидивами

ü повторные астматические статусы

ü врачебные ошибки

- передозировка ингаляционных B₂ - агонистов

- позднее назначение кортикостероидов (КС)

- передозировка теофиллина

- недооценка тяжести течения астмы

- отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии КС

- отсутствие письменных инструкций у больного по неотложной терапии приступа

- подростковый возраст больного

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи

Предрасполагающие факторы:

Ø Атопия - способность организма к выработке повышенного количества Ig E в ответ на воздействие окружающей среды, выявляется у 80 - 90 % больных детей (подтверждается наличием + кожных проб с аллергенами, высоким уровнем общего и специфического Ig E)

Ø Гиперреактивность бронхов - состояние повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.

Ø Наследственность - в настоящее время преимущественным является полигенное наследование. Генетическая основа БА представлена комбинацией генетически независимых cоставляющих болезни: предрасположенности к развитию атопии, к продукции Ig Е - антител определенной специфичности и бронхиальной гиперреактивности. Основные гены предрасположенности содержатся в 5 и 11 хромосомах.

Причинные факторы (этиология)

Роль различных аллергенов в формировании БА у детей разного возраста неодинакова. Формирование различных видов сенсибилизации происходит в определенной временной последовательности.

До 1 года - пищевая и лекарственная аллергия

1 - 3 года - бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены

> 3 - 4 лет - пыльцевая сенсибилизация

Бытовые аллергены: клещи домашней пыли (Dermatophagoides) - наилучшие условия t ⁰ 22 -26⁰С, относительная влажность > 55 %. Сенсибилизация выявляется у 73 - 91 % детей. Характеризуется круглогодичным возникновением обострений, с учащением в весенне - осенний период и особенно в ночное время суток.

Эпидермальные аллергены: шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков, птиц, кроликов, лошадей, овец) и насекомых (тараканов), сухой корм (дафния) рыбок.

Грибковые аллергены: плесневые и дрожжевые грибы (Alternaria, Aspergillis, Mucor, Candida, Penicillinum, Cladosporium) - 66,3 %. Грибы содержатся как внутри помещений (в домашней пыли), так и во внешней среде. Течение БА тяжелое с частыми рецидивами.

Пыльцевые аллергены -три группы растений:

- деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз);

- злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница);

- сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик).

Три пика болезни:

- весенний (апрель - май) - деревья

- летний (июнь - август) - злаковые

- осенний (август - октябрь) - сорные травы

Лекарственные средства:

- антибиотики (пенициллины и макролиды, сульфаниламиды)

- витамины

- аспирин и др. нестероидные противовоспалительные препараты

Вирусы и вакцины: предполагается, что вирус гриппа и вакцины (АКДС) могут явиться пусковым механизмом для манифестации БА.

Химические вещества (ксенобиотики) - промышленные химические вещества (хром, никель, марганец, формальдегид).

Факторы, способствующие возникновению БА (повышающие риск развития БА при воздействии причинных факторов):

· Вирусная респираторная инфекция: вирусы повреждают мерцательный эпителий, увеличивают проницаемость слизистой для аллергенов и токсических веществ и чувствительность рецепторов (бронхиальная гиперреактивность).

· Патологическое течение беременности у матери ребенка (внутриутробная сенсибилизация - вредные профессиональные условия, нерациональное питание, инфекционные заболевания, вирусные инфекции, нефропатия и т.д.)

· Недоношенность - (32 - 36 неделя) - предполагается, что склонность к БА связана с уменьшенным калибром бронхов, повышенной восприимчивостью к инфекции, с нарушением пищеварения.

· Нерациональное питание - искусственное вскармливание или нерациональное питание матери

· Атопический дерматит проявляется у 50 - 60 % детей с атопией. У 30% детей с атопическим дерматитом развивается БА.

· Поллютанты

а) загрязнение атмосферного воздуха (окись углерода, диоксиды серы, азота,

металлы, пыль)

б) поллютанты помещений

- вещества, продукты жизнедеятельности человека (аммиак, окись азота, углерода, сероводорода)

- химические вещества и твердые частицы, выделяющиеся при использовании в быту для приготовления пищи и в отопительных целях газовые плиты, печи и т.д.

- химические вещества, выделяемые строительными и отделочными материалами

· табакокурение - табачный дым снижает неспецифическую и специфическую защиту системы (мукоциллиарный клиренс, рефлекторный бронхоспазм).

· Для детей - пассивное курение - у каждого 4 - 5 ребенка выявляется сенсибилизация к экстракту табака. Из общего числа детей с БА - 75 % пассивные курильщики. Вредно как активное, так и пассивное курение. Неблагоприятно курение матери во время беременности.

Факторы вызывающие обострение БА (триггеры):

факторы - триггеры могут быть специфическими (аллергены) и неспецифические (неаллергеные) воздействия.Самые частые триггеры - контакт с аллергенами и респираторная вирусная инфекция

· физическая нагрузка - в основе повышение гиперреактивности, изменение t⁰, влажности секрета при сопутствующей гипервентиляции

· психоэмоциональная нагрузка - стресс, смех, плач, страх и т.д. могут вызвать обструкцию; клеточной основой рефлекторной бронхоконстрикции является нейропептиды (субстанция Р, В - эндорфины) и гипервентиляция легких.

· изменение метеоситуации - снижение t⁰, высокая влажность, увеличение или снижение АД, гроза могут вызвать обострение

· загрязнение воздуха

· психологические факторы взаимоотношение “ мать - больной ребенок”.

 

Патогенез БА

Аллергены или триггеры   Патохимические эффекты Выделение медиаторов воспаления: Гистамин, факторы хемотаксиса, супероксид, лейкотриены С4, D4, Е4, В4, простагландины D4, фактор активации тромбоцитов, основной и катионный белок эозинофилов, интерлейкины и др. Патофизиологические эффекты Спазм Отек Гипер- Повреждение Вовлечение гладких слизистой секреция эпителия новых клеток мышц оболочки Симптомы бронхиальной астмы - одышка - экспираторное удушье - свистящие хрипы - кашель

 

Основные патогенетические механизмы развития БА у детей:

1. Воспаление дыхательных путей - хроническое аллергическое (неинфекционное) воспаление проявляется наличием слизи в просвете, дисплазия и десквамация эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток, инфильтрация собственной мембраны лимфоидными клетками, с преобладанием эозинофилов.

Существуют реакции ранней и поздней фазы

Ранняя - острая аллергическая реакция наступает в течение нескольких минут после контакта с аллергеном и длится 30 - 40 минут.

Поздняя фаза - через 3 - 12 часов благополучного периода наступает ухудшение бронхиальной проходимости, или отсроченной реакцией - характеризуется вторым пиком повышения гистамина, простагландинов и триптазы (из базофилов) и повышением концентрации продуктов эозинофилов (главный основной протеин эозинофилов, катионный протеин, ILB).

Биологические маркеры БА

- Распространенность БА в популяции (> 5 %)

- Обратимая обструкция дыхательных путей

- Эозинофильная инфильтрация

- Повышение уровня эозинофильной периксидазы, катионного протеина, протеина гранул

- Высокий уровень Ig E в сыворотке крови

- Повышенная концентрация оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе

2. Нейрогенная дисрегуляция дыхательных путей:

Нарушение равновесия между возбуждающими (симпатическими) и ингибирующими (парасимпатичскими) отделами вегетативной нервной системы приводит к изменению тонуса бронхов.

Субстанция Р и вазоактивный пептид (VIP) - основные факторы нервного контроля за тонусом бронхиального дерева. Эти вещества нехолинергического и неадренергического действия являются причиной нейрогенного воспалания бронхов (отек, гиперсекреция, бронхоспазм).

3. Эндокринная дисрегуляция

· гипоталамус - гипофиз - надпочечники (кортиколиберин - АКТГ - кортикостероиды - лимфоцит) - гуморальный иммунитет

· гипоталамус - гипофиз - тимус (соматолиберин - СТГ - тимус - лимфоцит) - клеточный иммунитет

· гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа (тиролиберин - ТТГ - тиреоидные гормоны) - иммуномодулирующее действие (тироксин).

Особенностью детской БА является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно - эндокринного комплекса. Примером является возникновение БА у детей, перенесших перинатальной поражение ЦНС (частота поражения ЦНС достигает 80 %). Это связано с тем, что исходом большинства случаев перинатальной патологии ЦНС, являются микроструктурные изменения гипоталамо-гипофизарной системы, клинически проявляющиеся в нарушении деятельности вегетативных центров, изменение гормональной регуляции.

Классификация БА

I. По форме:

· атопическая:

- типичная (с типичными приступами удушья)

- атипичная (с эквивалентами приступа удушья в виде кашля - астматический бронхит)

· неатопическая (аспириновая, астма физического усилия, психогенная и др.)

I. По периоду заболевания

· обострение (острый приступ, астматическое состояние)

· ремиссия (полная или неполная, фармакологическая)

III. По степени тяжести:

· легкая (эпизодическая, персистирующая)

· средней тяжести

· тяжелая

IV. Осложнения:

· легочное сердце (острое, подострое, хроническое);

· эмфизема легких;

· ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный);

· эмфизема интерстициальная, медиастинальная, подкожная;

· спонтанный пневмоторакс;

· пневмосклероз;

· неврологические и эндокринные расстройства.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции (длительное затруднение дыхания, длящегося дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром бронхиальной обструкции). В период такого астматического состояния могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Критерии тяжести обострения БА.

Симптомы	Степень тяжести
Легкая	Средняя	Тяжелая	Астматическое состояние
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение	Резко снижена или отсутствует
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника	Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь	Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин) Новорожденные – 40-60 1 год – 30-35 5 лет – 25 10 лет – 20 15 лет – 16-18	Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин) Новорожденные – 140-160 1 год – 120 5 лет –100 10 лет – 80 15 лет – 70-72
Частота дыхания	Нормальная или учащенное (до 30% от нормы)	Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы	Резко выраженная экспираторная одышка (более 50% от нормы)	Тахипное или брадипное
Участие вспомогательных мышц; втяжение яремной ямки	Не резко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженное свистящее или ослабление проведения	Отсутствие дыхательных шумов, «немое легкое»
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
ПСВ** (% от нормы или лучшего индивидуального показателя)	70-90%	50 – 70%	< 50%	<30%
Частота приема бронхолитиков в последние 4 – 6 часов	Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой	Использовались высокие дозы. Терапия не эффективна.
PaCO2 мм рт ст		35 - 45
SaO2		90-95

 

Критерии тяжести течения БА у детей

	Легкая	Средне - тяжелая	Тяжелая
Частота приступов	не чаще 1 раза в месяц	3 - 4 раза в месяц	несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступа	Легкие, быстро купирующиеся	Средне - тяжелые с нарушением функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов, приступ тяжелый
Ночные приступы	Отсутствуют или редкие	2 - 3 раза в неделю	Ежедневные
Переносимость физической нагрузки	Не изменена	Снижена переносимость	Значительно снижена переносимость
Показатели FEV1*, PEF** в обострении	80 % и > от должных	60 - 80 % от должных	< 60 % от должных
Суточные колебания бронхиальной проходимости (ПСВ***)	не > 20 %	20 - 30 %	> 30 %
Длительность ремиссии	3 и более месяцев	менее 3 месяцев	1 - 2 месяца
Физическое развитие	не нарушено	не нарушено	отставание, дисгармоничное
Способ купирования	Спонтанное или бронхолитики внутрь или ингаляционно	Бронхолитики ингаляционно, парентерально, КС парентерально по показаниям	Бронхолитики + КС парентерально (стационар)
Базисная терапия	Кромогликат натрия, недокромил натрия	Кромогликат натрия, недокромил натрия, у части - ингаляционные КС	Ингаляционные или системные КС

* FEV₁– форсированная жизненная ёмкость за 1 секунду;

** PEF – пиковый экспираторный поток.

***ПСВ – пиковая скорость выдоха

Клиническая диагностика:

1. Анамнез

· наследственная отягощенность

· сопутствующие заболевания аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке)

· бронхообструкция в период ОРВИ у детей раннего возраста (более 3 эпизодов)

· аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки

· отчетливый эффект бронхолитической терапии

· перинатальное повреждение ЦНС

2. Симптоматика

· эпизодическая экспираторная одышка (у детей раннего возраста из - за анатомо - физиологических особенностей смешанного характера, с повышением t⁰ );

· кашель - приступообразный с отхождением густой, вязкой мокроты

· свистящие хрипы, чувство сдавления в груди

· положение вынужденное (ортопноэ - нежелание лежать), раздувание крыльев носа, набухание шейных вен;

· кожные покровы - бледные, цианоз, акроцианоз;

· физикальное обследование: коробочный звук, ослабленное дыхание, неравномерно проводимое дыхание, диффузные сухие, свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы (у детей раннего возраста);

· симптомы усиливаются ночью или в утренние часы.

3. Функция внешнего дыхания (ФВД)

ФВД всегда нарушается при БА и степень выраженности изменений зависит от периода и тяжести течения заболевания.

Важным отличием от других хронических болезней легких является обратимость обструкции, т.е. изменчивость у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня

FVC – форсированная жизненная емкость легких

FEV₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду

FЕV₁/ FVC - индекс Тиффно - < 78 %

Для исследования этих параметров используется спирометрия или пневмотахометрия. Снижение FEV₁ < 80%--60% от должных величин - умеренное снижение; снижение FEV₁ < 60% - значительное снижение. Проведение пробы с бронходилятаторами позволяет выявить скрытый бронхоспазм (улучшение функциональных показателей на 15% - положительная проба).

4. Оценка аллергического статуса

· кожные тесты (скарификационные или уколочные). Показанием для проведения является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники. Кожные пробы ставятся только в период ремиссии, после санации хронических очагов инфекции. Не проводят на фоне КС терапии и лечении антигистаминными средствами. Противопоказаниями являются - острые аллергические инфекционные заболевания, острые психические расстройства. При неправильном использовании тестов - можно получить ложноотрицательные или ложно - положительные реакции.

· в тяжелых случаях болезни, у детей раннего возраста можно использовать радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определения специфических Ig E, G антител в крови.

Профилактика:

1. Первичная - предупреждение возникновения заболевания

2. Вторичная - предотвращение приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждение ухудшения состояния и смерти больных от астмы.

Первичная профилактика должна проводиться детям, группы высокого риска:

а) с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и заболеваниям

б) наличие в анамнезе АД

в) повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ

Меры первичной профилактики:

· устранение профессиональной вредности у матери во время беременности

· прекращение курения во время беременности, пассивного курения ребенка

· рациональное питание беременной и кормящей матери с ограничением продуктов с высокой аллергенной и гистаминолибераторной активностью

· предупреждение ОРВИ у матери и ребенка

· ограничение лекарственного лечения матери строгими показаниями

· грудное вскармливание

· уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ

· использование методов физического оздоровления, закаливание детей

· уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту

· благополучная экологическая обстановка

Вторичная профилактика:

Устранение контакта с причинно - значимыми аллергенами и аллергенными триггерами, при невозможной элиминации - максимальное снижение экспозиции их воздействия

· гипоаллергенная диета

· исключение лекарственных аллергенов

· при эпидермальной сенсибилизации ( птицы, домашние животные) - устранить их из жилых домов, заменить на подушки из синтепона

· не следует содержать аквариумы

· при грибковой сенсибилизации - устранение влажности и очагов плесени

· бытовая сенсибилизация - ежедневная влажная уборка жилых помещений, удаление пыли механическим путем (пылесос), устранение коллекторов пыли (ковры, старая мягкая мебель и т.д.), кипячение или стирка постельного белья при температуре более 60 ⁰ С, проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе, в солнечную жаркую или морозную погоду

· пыльцевая сенсибилизация – ограничение прогулок, кондиционирование, временный переезд

· Частота обострений может быть снижена за счет предупреждения воздействия неспецифических триггерных факторов:

ü пассивного курения

ü избыточного контакта с химическими соединениями

ü стрессовых ситуаций

ü респираторной инфекции (комплекс закаливающих мероприятий, иммуномодулирующие средства)

ü передозировки физической нагрузкой, при изменении метеоситуации, при ухудшении экологической ситуации в связи с химическими выбросами; можно превентивно назначить ингаляционные В₂ - агонисты, кромогликат или недокромил натрия.

 

Вакцинация детей

1. Иммунизация проводится детям с легкой и средней тяжести БА; в редких случаях (по строгим эпид. показаниям) больным с тяжелой БА (только в стационаре)

2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде БА

3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:

· детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Иммунизация с использованием АДС, АДС - М

· препаратов, противомиелитной вакцины в стационаре или в комбинатах по иммунопрофилактике

· - детям с ремиссией 1 - 2 месяца (АДС, АДС - М). По эпид. показаниям можно вакцинировать живой коревой вакциной (ЖКВ), БЦЖ

· детям с ремиссией 3 - 6 месяцев - АДС, АДС - М, ЖКВ, вакцина против полиомиелита

Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения БА.

Дети, получавшие специфическую иммуннотерапию (СИТ), вакцинируются по эпид. показаниям АДС - М, АДС, ПП через 2 - 4 недели после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением СИТ через 4 - 5 недель после вакцинации.

Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10 - 15 дней до или через 1,5 - 2 месяца после введения вакцинных препаратов.

Больным с БА необходимо обеспечить регулярное наблюдение. Наблюдение проводится педиатром и аллергологом.

Функции лечащего врача:

ü составление индивидуального терапевтического плана

ü регулярные текущие консультации

ü контроль за состоянием больного

ü обучение больного и членов семьи умению использовать необходимые лекарственные препараты

ü разработка совместно с семьей мероприятий по сохранению гипоаллергенной окружающей среды

ü выбор немедикаментозных методов лечения

ü обеспечение связи с аллергологом и смежными специальностями

ü обучение навыкам самоконтороля и ведение дневника самонаблюдения

Совет аллерголога-пульмонолога должен быть получен при:

ü отсутствии эффекта от проводимой терапии

ü недостаточном контроле за симптомами астмы

ü при тяжелом течении астмы

ü чрезвычайных обстоятельствах (стресс, травма, операция)

ü осложнениях астмы

ü плановой и экстренной иммунизации

Регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода заболевания. В период ремиссии при легкой БА осмотр врача проводится 1 раз в 6 мес., при среднетяжелой БА -1 раз в 3 мес., при тяжелом течении - индивидуально.

 

Лечение бронхиальной астмы

Мониторирование течения БА у детей осуществляется по клиническим критериям, результатом анкетирования, данным дневника самонаблюдения (с показанием PEF, наличия кашля, одышки, свистящих хрипов). Измерение PEF (пиковый экспираторный поток) с помощью пикфлоуметра служит объективным критерием для оценки степени бронхиальной обструкции. Измерение проводят утром и вечером, а в случаях приема бронходилататоров - до и после их применения. Своевременное измерение важно, так как ежедневно проводится оценка изменчивости показателя, который рассчитываются по формуле:

Суточный разброс = PEFв - PEFу х 100%

1/2 х (PEFв +PEFу)

Если ребенок пользуется бронходилататором, учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним изменением PEF после приема лекарства. При суточном колебании PEF свыше 20 % необходимо обратиться за врачебной помощью.

Для того, чтобы контролировать течение БА, были разработаны зоны (зеленая, желтая, красная).

“Зеленая зона” - показатель нормы - астмы под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют, PEF = 80 % должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс > 20 %. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 месяцев, может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.

“Желтая зона” - сигнал “внимание”. Появляются симптомы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжесть в груди. Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60 - 80 % c суточным разбросом 20 - 30 %. Переход в “желтую зону” указывает на развитие обострения заболевания. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации.

“Красная зона” - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или при нагрузке PEF < 60 %. Суточный разброс >30 % . Необходим прием препаратов для экстренной помощи, незамедлительное обращение за экстренной помощью. Переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.

Базисная терапия БА у детей

1. Ингаляционное назначение кромогликата натрия, недокромила натрия

2. Ингаляционные и системные кортикостероиды

3. СИТ (специфическая иммунотерапия)

Основу терапии составляет противовоспалительная терапия, в случаях обострения осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. При легком и среднетяжелом течении показано применение кромогликата натрия и недокромила натрия. При тяжелом течении - ингаляционные кортикостероиды.

Интал - курс не менее 3 месяцев по 1 - 2 ингаляции 3 - 4 раза в день (тормозит процессы секреции медиаторов из тучной клетки и базафилов, ингибирует активность клеток - нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, снижает бронхиальную гиперреактивность)

Тайлед - более специфичен для лечения воспаления, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. В 6 - 8 раз активнее интала. Курс не менее 3 месяцев (2 ингаляции х 2 раза в день).

При сочетании БА и атопического дерматита - задитен 0,025 мг/кг х 2 раза.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС)

Сохранение воспалительного процесса в период ремиссии является причиной длительного применения ИКС. Современные ИКС оказывают минимальное общее воздействие.

Суточные дозы ИКС у детей.

Препарат	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон (Бекотид, альдецин) Будезонид (Пульмикорт) Флутиказон (Ингакорт) Флунисолид (Фликсотид)	400 - 600 мкг 200 - 400 мкг 500 - 1000 мкг 250 - 500 мкг	> 600 > 400 > 1000 > 500

* У детей раннего возраста беклометазон 200 - 300 мкг, флутиказона 100 - 200 мкг.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением с целью повышения эффективности добавляют пролонгированные теофиллины или пролонгированные В₂ - агонисты (бронхорасширяющая терапия для длительного применения: с целью предупреждения возникновения приступа.

- Теофиллины пролонгированного действия (теопек, ретафил, дурофиллин) в дозе 12 - 15 мг/кг,

- Ингаляционные В₂ - агонисты длительного действия (сальметерол- серевент 100 мкг, форметерол - форадил - 24 мкг) - эффект в течение 12 часов. Пероральные В₂- агонисты (вольмакс, спиропент) используются при нетяжелом течении.

Кобинированный препарат ИКС и пролонгированных бета-2-агонистов – симбикорт.

Лечение БА в период обострения

1. В₂ - агонисты короткого действия (эффект через 5 - 10 мин. Не более 4 раз в день, курс 7 - 10 дней).

- сальбутамол (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - 400 мкг,

- тербуталин (бриканил) - 1000 мкг,

- фенотерол (беротек) - 400 мкг.

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

Способ применения:

Ø ингаляция с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащей 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначается 1-2 небулы на ингаляцию неразбавленном виде;

Ø в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер;

Ø порошковые формы через дискхалер или циклохалер.

2. Холинолитические средства - ипратропиума бромид (атровент), эффект через 30 минут. Способ применения: ингаляционно с помощью небулайзера – по 1-2 мл (0,25 – 0,5 мг), с помощью ДАИ через спейсер – 40-80 мкг 3-4 раза в сутки. Атровент применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, у больных с хроническим и рецидивирующим бронхитом. Комбинированный препарат беродуал, содержащий два бронхоспазмолитических средства (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

3.Метилксантины короткого действия - эуфиллин 2,4% раствор, таблетки по 0,15. Показания к применению – купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожаемом обострении БА. Средняя доза 5 - 10 мг/кг массы тела. Побочные явления:

- со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение артериалного давления, сердцебиение, нарушение ритма сердца, кардиалгии;

- со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, диарея;

- Со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Риск развития побочных эффектов превышает пользу от введения эуфиллина.