Голеноподколенный канал. Отверстия голеноподколенного канала

Между поверхностной и глубокой группами мышц располагается голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus.

Входное отверстие голеноподколенного канала располагается между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. sold, сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus (рис. 4.33).

На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие

голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

^ Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовотаранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Культю послойно зашивают.

Вопрос № 116 Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

Внешние ориентиры передней области голени. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости.

Границы передней поверхности голени

Верхняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная граница передней поверхности голени — по внутреннему краю tibiae,

латеральная граница передней поверхности голени — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами (рис. 4.28).

Фасция голени

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29).

Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное.

Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограничено спередисобственной фасцией, сзади— межкостной мембраной, медиально — болышеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени.

Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.

В переднем фасциальном ложе голени медиально лежит передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus,прикрытый первыми двумя мышцами

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. A. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю болынеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами.

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.

В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis.

В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

N. fibularis (peroneus) superficialis выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

^ Топография тыла стопы.

Внешние ориентиры тыла стопы. Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus(длинный разгибатель большого пальца стопы). На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.

Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большой подкожной вены, v. saphena magna.

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва, n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3 ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II— III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев.

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea.

Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

^ Обнажение тыльной артерии стопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами.