Вопрос № 112 Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой

Подколенная ямка — ромбовидной формы углубление, расположенное позади коленного сустава и ограниченное сверху и снутри сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху и снаружи — сухожилием двуглавой мышцы бедра, снизу — внутренней и наружной головками икроножной мышцы (рис.).

Кожа подколенной ямки тонка, подвижна; в подкожном слое проходит малая подкожная вена и поверхностные нервы. Собственная фасция образует влагалище для сосудов и нервов. В жировой клетчаткерасполагаются большеберцовый и общий малоберцовый нервы, подколенная вена и подколенная артерия, прилежащая к капсуле коленного сустава. Лимфатические сосуды и узлы лежат по ходу подколенных сосудов.

Подколенная ямка (fossa poplitea) — большая часть задней области колена (regio genus post.). Подколенная ямка имеет ромбовидную форму и выявляется при наружном осмотре, если нога слегка согнута в коленном суставе. Стороны ромба образованы вверху медиально сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. semimembranosus et m. semitendinosus), латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), а внизу — медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (caput laterale et caput mediale m. gastrocnemii).

В поверхностных слоях проходят задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris post.) в средине ямки, подкожный нерв (n. saplienus) — в медиальном отделе, латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lat.) — в латеральном отделе.

Собственная подколенная фасция (fascia poplitea), образующая крышу подколенной ямки, имеет характер апоневроза с поперечно идущими волокнами и обладает значительной плотностью. В нижнем углу ямки собственная фасция образует канал (канал Пирогова), в котором проходит конечный отдел малой подкожной вены (v. saphena parva) в сопровождении медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae med.).

Клетчатка П. я. окружает сосуды и нервы и сообщается вверху с клетчаткой задней области бедра, сопровождающей седалищный нерв, и дальше с клетчаткой ягодичной области и таза; внизу — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени через отверстие, ограниченное сухожильной дугой камбаловидной мышцы (m. soleus); спереди — с клетчаткой передней области бедра по ходу подколенных и бедренных сосудов (через hiatus adductorius). Взаимоотношение сосудов и нервов в подколенной ямке таково: срединное положение занимает, по Н. И. Пирогову, большеберцовый нерв (n. tibialis), располагающийся наиболее поверхностно, глубже и кнутри от него лежит подколенная вена (v. poplitea), а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости — подколенная артерия (a, poplitea).

Большеберцовый нерв является самой крупной ветвью седалищного и его продолжением. Вместе с задними большеберцовыми сосудами он переходит на голень, в голено-подколенный канал (canalis cruropopliteus). Другая крупная ветвь седалищного нерва — общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis)— идет вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра, огибает шейку малоберцовой кости и переходит в переднюю область голени. От большеберцового нерва отходят в П. я. мышечные ветви и медиальный кожный нерв икры, от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) — латеральный кожный нерв икры (рис. 2).

От подколенной артерии отходят ветви к мышцам и 5 ветвей к коленному суставу: две верхние суставные (аа. genus sup. lat. et med.), средняя (a. genus media) и две нижние суставные (аа. genus inf. lat. et med.). Последние вместе с другими сосудами образуют артериальную сеть коленного сустава (rete articulare genus)и участвуют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра в создании коллатеральных дуг в области сустава. К сосудам прилегают подколенные лимфатические узлы.

Медиальный отдел П. я. переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой и расположенное над медиальным мыщелком бедренной кости и внутренней головкой икроножной мышцы. Жоберову ямку ограничивает спереди сухожилие большой приводящей мышцы (m. adductor magnus), сзади сухожилия полусухожильной, полу-перепончатой и нежной мышц (m. gracilis), сверху портняжная мышца (m. sartorius) (рис. 3).

Дно подколенной ямки образуют facies poplitea — площадка треугольной формы на нижнем эпифизе бедренной кости, задняя часть капсулы коленного сустава с косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum), подколенная мышца (m. popliteus). Сзади к капсуле коленного сустава прилежат несколько синовиальных сумок и карманов (рис. 4). Из них сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) в 50% случаев сообщается с сумкой медиальной головки икроножной мышцы (bursa capitis medialis m. gastrocnemii), образуя при этом обширную сумку (размером 5x4 см), которая в свою очередь сообщается в 75% случаев с полостью сустава; подколенный карман (recessus subpopliteus) размером 3 X 2 см всегда сообщается с полостью сустава.

^ Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

^ Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

^ Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.