Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

1. Провести расспрос больного и выявить жалобы:

Боль:

-локализация боли: для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей характерна боль, локализующая в правом подреберье;

-иррадиация боли: правое плечо, лопатка; межлопаточное пространство, шея, челюсть - характерно для острого холецистита, желчно-каменной болезни;

-связь с приемом пищи: для поражения желчевыводящих путей характерна связь появления боли с приемом острой, жирной пищи, алкоголя;

-характер боли: ноющий, распирающий характер, чувство тяжести в правом подреберье – характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы. Коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыносимый характер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика);

-периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести – характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах. Приступообразные, возникающие через 3-4 часа после приема пищи, ночью – характерны для заболевания желчевыводящих путей.

Кожный зуд: характерен для механической и паренхиматозной желтух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени.

Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз).

Понижение аппетита, слабость, похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм).

Рвота неизменной кровью: характерно для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы).

Лихорадка: характерно для острого воспалительного процесса в печени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый бескаменный и, чаще, калькулезный холецистит, - как составляющий симптом синдрома желчной колики).

 

2. Собрать анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений и ремиссию заболевания при его хроническом течении.

 

3. Собрать анамнез жизни:

Обратите внимание на перенесенные больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекций), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), полноценность питания, злоупотребление алкоголем, контакт с ядовитыми веществами, длительный прием медикаментов.

 

4. Провести общий осмотр больного и выявить:

Положение больного: пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное “причудливое” положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики;

Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома).

Состояние кожных покровов:

Желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи.

Бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени;

“Пергаментная” кожа характерна для больных циррозом печени;

Цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени;

бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для гепатита и цирроза печени;

Наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имеющийся у больного кожный зуд, характерный для холестатических процессов;

Петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тяжелого гепатита, циррозов печени;

Крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита;

Сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладоней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета (“кардинальский”) характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты, циррозы);

Ксантелазмы ксантомы характерны для нарушения холестеринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом;

У больных мужчин гинекомастия. Нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени;

У больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменорея, менорагии - признаки, характерные для гепатита и цирроза печени.

 

5. Провести осмотр области живота и выявить:

(осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного):

 

Равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при увеличенном животе указывает на наличие асцита (синдром портальной гипертензии при циррозе печени), наличие при увеличении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличение живота при ожирении;

 

Выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при циррозах, опухолях.

 

Выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке.

 

Расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке, “голова медузы” (порто-кавальные анастомозы) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени). Расширение сети подкожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кавакавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, при выраженном асците и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены.

 

6. Провести определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и методом перкуссии согласно данному методическому пособию (раздел перкуссия и пальпация живота). Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявленное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени.

 

7. Провести поверхностную пальпацию живота:

 

Проведите поверхностную ориентировочную пальпацию живота согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. Выявление локальной боли в зоне проекции желчного пузыря характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита.

 

8. Провести глубокую методическую пальпацию живота по Образцову-Стражеско:

пальпация проводится согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота.

 

9. Провести определение границ абсолютной печеночной тупости:

 

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavikularis dextra, для чего палец-плессиметр положите на 2 межреберье в положение. перпендикулярное вышеназначенной линии так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). при изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1- я точка). По средней линии верхняя граница печени по краю не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavikularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определите нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).

Границы печени у здорового человека: верхняя – 6 ребро по 1. medio-clavikularis dextra; нижние: по 1. medio-clavikularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – 7-8 ребро.

 

10. Определить размеры печени по Курлову:

 

Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками(2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) – размеры печени по Курлову, составляющие 1-9 см, 2-8 см, 3-7 см, характерны для здоровых лиц.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое состояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности.

 

11. Провести пальпацию печени:

 

Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний – сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец – под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно на денного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV-V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. при этом опускающаяся диафрагму смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острой, закругленной) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижней край печени выступает из под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

 

Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровный или бугристый ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени.

 

12. Провести пальпацию желчного пузыря.

 

Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руки расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. у здорового человека, желчный пузырь не пальпируется. наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока, опухолью головки поджелудочной железу. Наличие плотного бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнение его камнями.

Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине, нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита).

Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина.

Определите симптом Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчекаменной болезни.

Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте симптом Мерфи.

Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

 

13. Пр Провести аускультацию над печенью и желчным пузырем:

Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени или желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита.

14. Провести определение размеров селезенки:

Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте X ребро и отметьте границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца X ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр по линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца X ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца X ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем, расстояние между этими двумя точками – получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении, перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник посередине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от X ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупителенный перкуссию прекратите и отметьте по краю пальца, обращенному со стороны легкого – к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник 4-6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени).

 

15. Провести пальпацию селезенки:

Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII-X ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии X ребра, а кончики II-IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить уровень ее нижнепереднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность.

 

16. Провести аускультацию над областью селезенки:

Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.

17. Знакомство студента с историей болезни, студент может переписать из истории данные лабораторных анализов, инструментальных, рентгенологических методов исследования, данные консультаций специалистов.

 

18. Провести интерпретацию лабораторно-инструментальных данных с учетом выявленных патологических физикальных данных у больного, определить наличие патологических синдромов у курируемого больного.

 

Синдром желчной колики:

- острая коликообразная ("морфинная") боль в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо;

- рвота, не приносящая облегчения;

- напряжение мышц и болезненность в правом подреберье;

Синдром портальной гипертонии:

- асцит;

- расширение портокавальных анастомозов;

- увеличение селезенки;

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

- энцефалопатия вплоть до комы;

- паренхиматозная желтуха;

- геморрагический синдром;

- "печеночный запах" изо рта;

- лабораторные показатели гепатодепрессивного синдрома;

Синдром желтухи :

- механической;

- гемолитической;

- паренхиматозной;

Лабораторные синдромы поражения печени:

а) Цитолитический синдром :

- увеличение трансаминаз (аминотрансфераз)

- увеличение билирубина;

- клиническая картина цирроза или гепатита (обострения)

б) Мезенхимально-воспалительный синдром :

- увеличение тимоловой, сулемовой пробы;

- увеличение гамма-глобулинов;

- клиническая картина обострения гепатита;

в) Холестатический синдром :

- увеличение прямого билирубина;

- увеличение холестерина;

- увеличение щелочной фосфатазы;

- клиническая картина холестатического гепатита;

г)"Малый синдром" печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром):

- снижение альбумина;

- снижение протромбина;

- снижение холестерина;

- снижение фибриногена;

- увеличение билирубина;

- клиническая картина декомпенсированного цирроза печени или гепатита

(обострения) с признаками энцефалопатии;

 

19. Обсуждение с преподавателем полученных данных, постановка клинического (синдромального) диагноза. Оформление фрагмента истории болезни.

 

7.5. Контроль освоения темы занятия:

Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты (приложение 1), ситуационные задачи (приложение 2).

 

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов.

 

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (рефераты):

1. Синдромальная диагностика желтух.
2. Синдромальная диагностика печеночной комы.
3. Синдромальная диагностика желчной колики.
4. Синдромальная диагностика портальной гипертензии.
5. Лабораторные изменения крови и мочи при механической желтухе по данным гастроэнтерологического отделения ГКБ 21.
6. Лабораторные изменения крови и мочи при циррозах по данным гастроэнтерологического отделения ГКБ 21.

 

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

 

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.
2. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.
3. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – М., Литтерра, 2007. - Т.1, 3-е издание. – 560с.
4. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.
5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.