Ситуационная задача 1

У больной 45 лет, в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляется в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

Ответ: Скользящая паховая грыжа справа. Тактика – оперативное лечение. Дизурия связана с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.

Ситуационная задача 2

Больной Ч., 64 года, через 6 суток после операции - трансвезикальной электрокоагуляции опухоли мочевого пузыря, встал с постели и внезапно потерял сознание. Через некоторое время пришел в себя, дежурным врачом отмечено АД - 70/40 мм р.ст., тахикардия до 110 уд/мин., выраженная одышка до 28 дых.дв./мин. Зафиксирован цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен. Больной переведен в отделение реанимации, где проводилась симптоматическая терапия. Однако, спустя 6 часов, пациент отметил тянущие боли в левой пахово-подвздошной области, онемение левой ноги, ее цианоз, с нарастающим отеком бедра и голени. В анализе крови: Hb – 136 г/л, лейкоциты – 5,2х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч, тромбоциты – 182х10⁹/л. Коагулограмма:

Показатели	У пациента	Референтные значения
МНО	1,1	1,0-1,4
АПТВ	40 с	35- 45 с
фибриноген	6,5 г/л	2,0-4,0 г/л
D-димеры	620 нг/мл	до 500 нг/мл
РФМК	20,0 мкг/дл	менее 4 мкг/дл

• Какое заболевание и его осложнение развилось у больного после операции? Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? Назовите перечень необходимых экстренных инструментальных методов диагностики, которые необходимо провести больному? Какие лечебные и профилактические мероприятия должны быть проведены больному в ближайшее время?

Ответ: Флеботромбоз илеофеморальный слева. Массивная ТЭЛА. Факторы способствующие: операция по поводу опухоли. Диагностика: ангиопульмонография, ЭКТ, дуплекс вен нижних конечностей, НПВ, D-димер. Лечение: Поддержание ф-ции ССС, оксигенотерапия, обезболивание, вспомогательная вентиляция легких, противошоковая терапия.

Гепарины 500 ЕД/час, тромболитическая терапия. Возможна эмболэктомия + имплантация кава-фильтра

Ситуационная задача 3.

Больной Е-в Л.В., 26 лет, спрыгнул на ноги из окна 3 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу “вожжей”, сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги /положительный симптом Силина/. Признаков повреждения спинного мозга нет.

· Предварительный диагноз?

· Дальнейшая тактика?

Ответ: Компрессионный перелом XII грудного – III поясничного позвонков. Длительная иммоболизация на щите

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

 

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 81.

Ситуационная задача 1

В хирургическом отделении находился больной К., 68 лет, с разлитым гнойным перитонитом. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Периферические отеки. Анурическая стадия. В анализе крови: Hb – 58 г/л, эритроциты – 1,8х10¹²/л, СОЭ – 32 мм/ч, лейкоциты – 21х10⁹/л, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 4%, палочкоядерные нейтрофилы – 16%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 5%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
мочевина	25 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
креатинин	650 мкмоль/л	62-132 мкмоль/л
натрий	135 ммоль/л	135-145 ммоль/л
калий	6,6 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
осмолярность	330 ммоль/л	280-300 мосм/л

Для лечения анемического синдрома перелит 1 литр консервированной крови 2х недельной давности. После проведенной гемотрансфузионной терапии больной потерял сознание, зрачки расширены. Артериальное давление и пульс не определяются. Судорожная остановка дыхания.

• Какое осложнение возникло у больного?
• Чем оно обусловлено?
• Тактика лечебных мероприятий?

Ответ: Анестезиолог. Гемторансфузионный шок. Переливание несовместимой крови. Противошоковая терапия: адреналин и глюкокортикоиды

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет, в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 мин, длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома), выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз?
• С чем связано развитие болевого синдрома у больного?
• Что является основной причиной развития данной клинической картины?
• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый вами патологический процесс?
• При оперативном лечении выше описываемого заболевания обязательно воздействие на волокна сфинктера. Как это делается?

 

Ответ: Трещина (язва) заднего прохода. Причина запоры и поносы – к травме анального канала. Чаще располагаются на задней полуокружности заднего прохода. Хирургическое лечение – иссечение трещины и частичная сфинктеротомия – расслаблен сфинктер, снимает боль и создает условия для заживления.

Ситуационная задача 3

Больной В., 46 лет, при разгрузке железнодорожной платформы был сдавлен между бревнами. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не смог. Жалуется на боли в левой паховой области, усиливающиеся при движении соответствующей конечностью. Таз внешне обычной конфигурации. Расстояние от верхних передних подвздошных осей до пупка одинаковое справа и слева. При пальпации умеренный отек и резкая болезненность в левой паховой области. осевая нагрузка на таз во фронтальной плоскости слабо положительная слева, в сагиттальной сомнительная из-за болезненности в области лонного симфиза. Длина конечностей одинакова. Положительный симптом “прилипшей пятки” слева.

• Предварительный диагноз?
• Что нужно для его уточнения?
• Какие еще повреждения следует исключить при таком механизме травмы?
• Тактика лечения?

Ответ: Перелом костей таза(передн.полуокр.)Рентген,УЗИ орг.мал.таз,КТ.ПОвр-е внутр.орг.,с-м

позиц.сдавл-я,переломы бедр.кости.Обезб-е.Полож-е Волковича 4-6 нед.(лягушка)Укл.на

жестк.кровать со щитом 4-8нед.Аппарат внешней фиксации, остеосинтез

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ____________________

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 82.

Ситуационная задача 1

Больная М., 68 лет, произведена плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение -3 ст., ИБС, гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, артериальное давление понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стало редким, аритмичным, судорожным.

• Ваш диагноз?
• Тактика диагностических и лечебных мероприятий?
• Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения?

Ответ: Массивная ТЭЛА. Диагностика: ангиопульмонография, ЭКГ, дуплекс вен нижних конечностей. Д-димер. Лечение: поддержание функций ССС, оксигенотерапия, ИВЛ, непрямой массаж сердца, противошоковая терапия, гепарины, тромболитическая терапия. Профилактика: непрямые антикоагулянты, эластическая компрессия, раняя активизация.

 

 

Ситуационная задача 2

Больному 45 лет, в течение длительного времени отмечает периодические ректальные кровотечения. Кровотечения возникают после акта дефекации (кровь алая в небольшом количестве - от следов на бумаге до нескольких капель). В течение последних 2-х месяцев кровотечения усилились, возникают практически после каждого стула небольшой струйкой алой крови. В анализе крови: Hb – 112 г/л, лейкоциты – 5,6х10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч

• Ваш предварительный диагноз?
• Какие методы исследования необходимы для установления диагноза?
• Выберите оптимальный вариант лечения?

Ответ: Геморрой. Осмотр. пальцевое исследование RRS. Консервативная комплексная гемостатическая терапия. Оперативное лечение-иссечение геморроидальных узлов.

Ситуационная задача 3

Больной М., 43 года, получил травму в автокатастрофе 3 часа тому назад. Доставлен в сопровождении родственников, без сознания. В левой височно-теменной области обширный кровоподтек. Левый зрачок значительно шире правого, реакции на свет нет. Отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний гемипарез. Тонус мышц справа повышен, рефлексы оживлены. АД на правой руке 140/80 мм рт. ст., на левой руке - 120/60 мм рт. ст. Пульс напряжен, 64 уд/мин. Дыхание учащено - 28 в минуту.

• О какой патологии можно думать?
• Диагностика?
• Тактика лечения?

Ответ: Закрытая черепно-мозговая травма. Перидуральная гематома со сдавлением мозга. УЗИ в М режиме, МСКТ головного мозга. Трепанация, удаление гематомы.

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 83.

Ситуационная задача 1

Больному 72 лет, с сопутствующей ИБС произведена холецистэктомия. В послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. После чего началось мониторирование сердечной деятельности, проводилась кардиальная метаболическая терапия, применялись антиангинальные препараты, поляризующая смесь, антикоагулянты, дезагреганты. Внезапно больной потерял сознание, АД, пульс на крупных артериях не определяются. Постовая медсестра вызвала дежурного врача, который на кардиомониторе зарегистрировал низкоамплитудную фибриляцию желудочков и пытался ее купировать многократной дефибриляцией разрядом 300 Дж. После проведения электроимпульсной терапии восстановление сердечной деятельности не произошло.

• Какое осложнение произошло у больного?
• Правильная последовательность лечебных мероприятий при развитии этого осложнения?
• Принципы применения электроимпульсной терапии при фибриляции желудочков?

Ответ: Фибрилляция желудочков – прекращение эффективной гемодинамики. Дефибрилляция, затем непрямой массаж сердца, ИВЛ

Электроимпульсная терапия 150 ДЖ, 200 ДЖ, 300 ДЖ

Ситуационная задача 2

Больной 60 лет, поступил в клинику с жалобами на надсадный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшение не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз. Какова лечебная тактика?

Ответ: предварительный диагноз рак легкого. МСКТ грудной клетки. Оперативное лечение- лобэктомия.

Ситуационная задача 3

Больной 3., 17 лет, упал на большой скорости с мотоциклом, ударился животом о пень на обочине дороги. После травмы возникли резкая боль в верхней половине живота, задержка дыхания, тошнота. Отдышавшись, бросил мотоцикл и пешком пришел в деревню (около 2 км). Беспокоили боли в животе, слабость. На второй день состояние несколько улучшилось. На третьи сутки внезапно появились боли в животе, тошнота. Доставлен в больницу. Отмечается желтушная окраска склер, слизистых оболочек и кожи. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, напряжен в верхнем отделе, болезненный в области правого подреберья, отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно - границы печени ниже реберной дуги на 3 см, в отлогих местах живота укорочение перкуторного звука. Исследование прямой кишки пальцем: нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины, болезненность. При надавливании на нижний отдел грудины боль иррадиирует в правое подреберье (симптом Хендри). Пульс - 86 уд/мин, АД - 115/75 мм рт. ст. Температура тела 37,8 ⁰С. В анализе крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 3,3х10¹²/л, лейкоциты – 27,2х10⁹/л, СОЭ – 47 мм/ч. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	49,3 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	25,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	24,1 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
АСТ	81 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	128 МЕ/л	до 31 МЕ/л

• О каком повреждении можно думать по описанной перемещающей клинической картине?
• Диагностика?
• Лечебная тактика?

Ответ: Двухэтапный разрыв печени. Диагностика: УЗИ брюшной полости, видеолапароскопия.

Лечебная тактика: Ср срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, удаление некротированных участков-резекция. Ушивание раны печени.

Дренирование брюшной полости.

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ___________ (В.Г. Лубянский)

 

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 84.

Ситуационная задача 1

У больного, 59 лет, 48 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 уд/мин., АД - 95/16 мм рт. ст., язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура - 37,2 ⁰С. В анализе крови: Hb – 154 г/л, лейкоциты – 18,6х10⁹/л, СОЭ – 39 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%..

• Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию?
• Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

Ответ: Перитонит вследствие аппендицита, токсическая стадия. Перед операцией дезинтоксикационная терапия, плазмозамещающие растворы. Ср/срединная лапаротомия, санация брюшной полости, аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

 

Ситуационная задача 2

Больной 72 лет, поступил в клинику с жалобами на тотальную макрогематурию с червеобразными сгустками, возникшую на фоне полного здоровья. Однако больной отмечает, что около полугода назад у него уже была макрогематурия с червеобразными сгустками, однократно и прошла самостоятельно. Беспокоят так же боли в левой поясничной области, иррадиирующие в правую поясничную область. При пальпации определяется плотное бугристое образование, малоподвижное, уходящее верхней границей в левое подреберье.

• Какое заболевание можно предположить?
• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
• При подтверждении диагноза определите тактику лечения?

Ответ: Рак левой почки. МСКТ брюшной полости или МРТ, общий анализ мочи + Нечипоренко, УЗИ брюшной полости. Нефрэктомия с удалением лимфатических узлов.

 

 

Ситуационная задача 3

Больной, 23 года, получил травму в автокатастрофе. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе. Вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Правая нога резко согнута, приведена и ротирована кнутри. Анатомическая длина конечностей одинаковая. Большой вертел расположен несколько выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под областью вертлужной впадины сзади. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Отмечается положительный симптом “пружинящего сопротивления”.

• Поставьте предварительный диагноз?
• Дополнительные методы диагностики?
• Определите тактику и способ лечения?
• Укажите сроки иммобилизации, нагрузки на конечности и восстановления трудоспособности?

 

Ответ: Вывих правого тазобедренного сустава; рентгенография; стационар- вправление под наркозом,

Сп.Джанелидзе(лежа на животе); сп.Кохера-Кеффера; скелетная вытяжка до 4 недель (1/15 массы тела-6-12 кг). Трудоспособностьть возвращается ч/з 4-6 нед. Постельный режим 10-15 дней.

 

Зав.кафедрой госпитальной

хирургии, профессор __________________ (В.Г. Лубянский)

 

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАЧА 85.

Ситуационная задача 1

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в левой ноге, онемение, зябкость, усиливающиеся при ходьбе. Болен в течение 3х дней, с момента появления вышеуказанных жалоб. Заболел внезапно во время физической нагрузки. За медицинской помощью не обращался, отмечая в последние дни некоторое облегчение. Из анамнеза выяснено, что у больного 2 года тому назад был инфаркт миокарда, в связи с явлениями гемипареза. При осмотре внутренних органов без особенностей. Правая н/к обычного цвета, пульсация артерий сохранена, вены не расширены. Движения и чувствительность сохранены. Слева кожа голени и стопы бледные, температура кожи снижена. Пальпация мышц голени болезненна, активные движения пальцев и стопы ограничены, явления парестезии. Пульс на бедренной и подколенной артериях определяется, на артериях стопы - отсутствует. АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС – 90 уд/мин. Осмотр невропатолога: неврологический статус без особенностей. В анализе крови: Hb – 136 г/л, лейкоциты – 5,2х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч, тромбоциты – 300х10⁹/л. Коагулограмма:

Показатели	У пациента	Референтные значения
МНО	1,1	1,0-1,4
АПТВ	38 с	35- 45 с
фибриноген	4,5 г/л	2,0-4,0 г/л
D-димеры	810 нг/мл	до 500 нг/мл
РФМК	14,0 мкг/дл	менее 4 мкг/дл

• Ваш предварительный диагноз?

• Какие специальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
• Тактика лечения больного?

Ответ: Эмболия в берцовые (переднее и заднеберцовые артерии) острая ишемия II а ст. Специальные методы: дуплекс артерий нижних конечностей, ангиография. Непрямая эмблэктомия катетером Фогерти. Ревизия берцовых артерий

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается?
• Тактика лечебных мероприятий?
• Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ответы: Желудочное кровотечение. ФЭГС, общий анализ крови. Хирургическое лечение. Не обратили внимание на признаки желудочного кровотечения – отделяемое по желудочному зонду содержимого кофейной гущи.

Ситуационная задача 3

Пострадавший доставлен в медицинский пункт через 3 часа после ранения в грудь. Состояние больного тяжелое. Полулежит на носилках. Бледен. Дыхание поверхностное, частое. Имеет место кровохарканье. При дыхательных движениях слышен шум проходящего через рану воздуха. Пульс до 120 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Повязка промокла кровью. Вокруг раны, расположенной по переднеподмышечной линии справа на уровне 5 ребра, определяется подкожная эмфизема.

• Сформулируйте предположительный диагноз?
• Выберите оптимальный объем первой врачебной помощи в данном случае?
• Оптимальная тактика при аналогичной клинической картине при оказании квалифицированной медицинской помощи?

Ответ: Открытый пневмоторакс. Первая помощь - окклюзионная повязка на рану. Квалифицированная мед. помощь – ПХО раны. Дренирование во II межреберье по срединной линии плевральной полости.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор __________________ (В.Г. Лубянский)

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 86.

Ситуационная задача 1

У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 ⁰С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	59,2 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	45,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	14,1 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
АСТ	48 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	55 МЕ/л	до 31 МЕ/л
щелочная фосфатаза	335 МЕ/л	39-117 МЕ/л
альфа-амилаза	136 МЕ/л	25-220 МЕ/л

• Поставьте диагноз?

• Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?
• Ваша лечебная тактика?

Ответ:ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Специальные методы: МРТ холангиография, ЭРХПГ

Лечебная тактика: инфузионная терапия, форсирование диуреза, лапаротомия, холедохотомия, удаление камней, дренирование

Ситуационная задача 2

У женщины, 19 лет, родился мальчик. Сегодня, когда ребенка впервые приложили к груди, он во время еды начал захлебываться молоком, посинел. Молоко выливается через нос. После детального осмотра установлено: у ребенка имеется врожденная полная расщелина неба. Мать ребенка спрашивает у вас: Как кормить ребенка?

• Можно ли устранить дефект неба?
• Кто будет делать операцию (если это возможно) и в какой больнице?

Ответ: кормить с помощью обтуратора (протез, закрывающий дефект тв.неба).Лечение у детского хирурга, стоматолога-ортодонта.3-5 операций в разные годы жизни ребенка.

Ситуационная задача 3

Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена в сторону повреждения, изменение ее наклона усиливает боль. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные свободные.

• Поставьте диагноз?
• Назовите типичные смещения отломков и их причины?
• В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков?
• Дальнейшее лечение и реабилитация?

Ответ: Перелом ключицы со смещением (чаще центральный отломок в результате сокращения г/к/с

мышцы смещается вверх и кзади).

2.Лечение: При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания

места перелома 20 мл 15 новокаина произвести вправление отломков. Больного усаживают на

стул, ассистент упирается коленном в межлопаточную область или в угол лопатки. Кладет руки на

предплечье и отводят плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. Затем накладываем рамку

на 2-3 недели. Интрамедулярный остеосинтез - конечность фиксируется шиной на 4-5 недель

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ____________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 87.

Ситуационная задача 1

Мальчик 8 лет, поступил в приемный покой детского хирургического отделения с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 40 ⁰С, невозможность наступать на ногу, нарушение сна. Болен 4 дня. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. По внутренним органам без патологических отклонений. Локально отмечается разлитой напряженный отек всей правой голени. Легкая гиперемия кожи в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в проекции большеберцовой кости. Симптом флюктуации отсутствует. В анализе крови: Hb – 130 г/л, лейкоциты – 27,2х10⁹/л, СОЭ – 42 мм/ч; эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%.

• Ваш предварительный диагноз?
• Дифференциальный диагноз?
• Лечебная тактика?
• Каков объем лечебных мероприятий?

Ответ: Острый гематогенный остеомиелит. Дифферренциальный диагноз травма. Антибиотикотерапия. Возможно хирургическое лечение

Ситуационная задача 2

Больной А., 45 лет, направлен из поликлиники на стационарное лечение по поводу геморроя после безуспешного лечения в течение месяца. Выяснилось, что в течение 10 лет он страдает геморроем, сопровождающимся выпадением узлов после дефекации и кровотечением алой кровью. Узлы после дефекации вправлялись самостоятельно. Последнее обострение месяц назад, причем выпавшие геморроидальные узлы не вправляются, остаются безболезненными. В поликлинике прямая кишка не обследовалась. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие геморроидальных узлов, других жалоб нет. Местно: кожа вокруг ануса не изменена. На 3, 7 и 11 часах имеются геморроидальные узлы, мягкие, покрытые слизистой розового цвета. Пальцевое обследование безболезненное. На высоте 6 см определяется опухоль, занимающая 2/3 периметра, плотная, безболезненная.

• Диагноз?
• Дать рецензию на ведение больного в поликлинике?
• Уточняющая диагностика?
• Лечение?

Ответ: Опухоль (рак) прямой кишки. Лечение в поликлинике без осмотра прямой кишки и стационарных методов обследования. Уточняющая диагностика: RRS, биопсия, УЗИ брюшной полости, МСКТ брюшной полости. Лечение: брюшно-прямокишечная экстирпация прямой кишки.

Ситуационная задача 3

Мужчина сбит автомашиной. При осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность, укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет.

• На основании приведенных данных, сформулируйте диагноз?
• Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту?
• Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?
• В какое отделение необходимо госпитализация и тактика лечения?

Ответ: Диагноз: закрытый нестабильный перелом костей правой голени. Для иммобилизации целесообразно было наложить шину Дитерикса или сформировать её из 3 шин Крамера. Для уточнения диагноза провести рентгенографию костей правой голени. Показаноскелетное вытяжение, затем оперативное лечение, вариант - аппарат Г.А. Илизарова или остеосинтез

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ____________________

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

 

ЗАДАНИЕ 88.

Ситуационная задача 1

У больного, 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились кинжальные боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд/мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: Hb – 145 г/л, лейкоциты – 9,1х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 ⁰С.

· Поставьте диагноз?

· Дополнительные методы диагностики?

· Какова тактика лечения?

Ответ: Прободная язва ДПК. Дополнительные методы диагностики: обзорная рентгенография брюшной полости. Видеолапароскопическое ушивание язвы.

Ситуационная задача 2

В медпункт обратился больной В., 45 лет, с жалобами на резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, в наружные половые органы, на тошноту, однократную рвоту, дизурию. Больной постоянно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Симптоматика появилась внезапно, ранее подобного не было.

· Предварительный диагноз?

· Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

· Какой вид лечения следует предпринять?

Ответ: Почечная колика (мочекаменная болезнь). Обзорная рентгенография брюшной полости. УЗИ брюшной полости и почек. КТ и контрастная урография. Тепло, спазмалитики. Трансуретральная экстракция конкремента

 

 

Ситуационная задача 3

Мужчина, 67 лет, во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалобы на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

· На основании указанных данных, сформулируйте предположительный диагноз?

· Что необходимо сделать, для уточнения характера повреждения?

· Если бы окончательный диагноз был: субкапильный варусный перелом шейки

правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения?

Ответ: Диагноз: Закрытый перелом шейки правого бедра. Показана внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову, R-графия правого тазобедренного сустава в двух проекциях, оперативное лечение с фиксацией перелома каннюлированными гвоздями или на скелетном вытяжении с профилактикой возможных осложнений при субкапитальном переломе. Оптимальной тактикой можно назвать раннюю активизацию больного.

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ___________________ (В.Г. Лубянский )

 

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 89.

Ситуационная задача 1

У больной, 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс - 90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом “шум плеска”. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, “чаши Клойбера” по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной?
• Дифференциальная диагностика?
• Какова тактика лечения?

Ответ: Опухоль восходящей ободочной кишки. Дифференциальный диагноз: Воспалительное заболевание толстой кишки. Лечение: правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом.

 

Ситуационная задача 2

У больной 38 лет жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, больше справа, боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание, заболел 3 дня назад после перенесенной катаральной ангины. Температура 39 С. Голос имеет гнусавый оттенок, рот открывает на один поперечный палец. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация околоминдаликовой области справа, правая миндалина сдвинута к средней линии. Язычек резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпации подчелюстные лимфоузлы (и ретромандибулярные) справа.

Ваш диагноз? Как лечить больного?