Ситуационная задача 2. Больной Ч., 64 года через 6 суток после операции - трансвезикальной электрокоагуляции

Больной Ч., 64 года через 6 суток после операции - трансвезикальной электрокоагуляции опухоли мочевого пузыря, встал с постели и внезапно потерял сознание. Через некоторое время пришел в себя, однако, дежурным врачом отмечено снижение артериального давления до 70/40 мм. рт.ст., тахикардия до 110 уд/мин, выраженная одышка до 28 дых. Движений/ мин. Кроме того, зафиксирован цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен. Больной переведен в отделение реанимации, где начато проведение симптоматической терапии. Однако спустя 6 часов, пациент отметил тянущие боли в левой пахово-подвздошной области, онемение левой ноги, ее цианоз, с нарастающим отеком бедра и голени.

· Какое заболевание и его осложнение развилось у больного после операции?

· Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

· Назовите перечень необходимых экстренных инструментальных методов диагностики необходимо провести больному?

· Какие лечебные и профилактические мероприятия должны быть проведены больному в ближайшее время?

Ответ: 1. Илеофеморальный флеботромбоз слева. ТЭЛА. 2. Опухоль, оперативное вмешательство на органах малого таза. 3. Дуплекс вен нижних конечностей и нижней полой вены, ангио КТ, ЭКГ, ренгенографня гр. клетки 4. Дезагреганты, антикоагулянты, установка кава-фильтра. Тромболизис, кава-фильтр..

Ситуационная задача 3.

Больная К. 32 лет. При резком торможении автомобиля произошло форсированное сгибание в шейном отделе позвоночника, возникла острая боль по задней поверхности шеи. При осмотре выявлена припухлость в зоне остистых отростков С 4-5. Пальпация резко болезненна в межостистом промежутке, кончик пальца свободно проникает между отростками. Попытка разгибания в шейном отделе позвоночника вызывает мучительную боль. На рентгенограммах костных повреждений не выявлено.

Поставьте диагноз? Как лечить больную?

Ответ: Растяжение связок шейного отдела позвоночника, симптомы раздражений мозговых оболочек. Для уточнения диагноза необходимо: МРТ, ШОП, консультация невролога. Необходимо уложить больного на щит с вытяжением, затем фиксировать шейный отдел за петлю Глиссона в воротнике Шанца, проводить ЛФК, физиолечение

 

Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

 

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

 

ЗАДАНИЕ 109.

Ситуационная задача 1

Больная К., 49 лет находилась на лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: быстрорастущая фибромиома матки с геморрагическим синдромом. Послеродовые разрывы матки. После клинического обследования ей выполнено оперативное вмешательство – экстирпация матки с придатками. Операция у больной прошла без каких-либо осложнений. На 9 сутки послеоперационного периода при ходьбе заметила внезапно возникшую одышку, слабость, боли в левой половине грудной клетки, была кратковременная потеря сознания. Через некоторое время появились боли в левой ноге, отек бедра и голени. При объективном исследовании пациентка бледная, покрыта потом. Отмечается акроцианоз. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Частота сокращений сердца 96 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Аускультативно акцент второго тона на легочном стволе. Рассеянные сухие хрипы в нижней доле левого легкого. Локально левая нижняя конечность с цианотичным отеком, ее окружность превышает правую на уровне бедра на 3 см., голени на 4 см.

· Ваш предположительный диагноз?

· Диагностическая тактика?

· С помощью каких методов исследования следует установить клинический диагноз?

· Какова должна быть тактика лечения больного?

Ответ:Илеофеморальный флеботромбоз слева. ТЭЛА. Дуплекс вен н/ки нижней полой вены, ангио КТ. Дезагреганты, тромболизис, кава-фильтр

 

Ситуационная задача 2

 

У больного, 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились кинжальные боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: Hb – 125 г/л, лейкоциты – 10,0х10⁹/л, СОЭ – 14 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3С.

· Поставьте диагноз.

· Дополнительные методы диагностики?

· Какова тактика лечения?

Ответ: 1. Прикрытая перфорация хронической язвы ДПК. 2. УЗИ брюшной полости. 3.Оперативное лечение – ушивание перфорации ДПК, ваготомия.

 

Ситуационная задача 3

Больной К-в., 36 лет, упал с высоты 2,5 метра на голову. В результате травмы произошел компрессионный перелом тела 6 шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный.

· Как лечить больного?

· Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности?

 

Ответ: Лечение компрессионного перелома С6 – вытяжение за петлю Глиссона на наклонной плоскости, физиолечение, фиксация шейного отдела воротником Шанца. Сроки восстановления трудоспособности – не менее 6 месяцев.

 

ЗАДАНИЕ 110.

Ситуационная задача 1

У больного, 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились кинжальные боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. Пульс – 80 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: Hb – 125 г/л, лейкоциты – 10,0х10⁹/л, СОЭ – 14 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 C.

· Поставьте диагноз?

· Дополнительные методы обеспечения?

· Какова тактика лечения?

Ответ: 1. Прикрытая перфорация хронической язвы ДПК. 2. УЗИ брюшной полости. 3.Оперативное лечение – ушивание перфорации ДПК, ваготомия.

 

Ситуационная задача 2

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1х1.5 см на одном пальце. Температура тела 37,2 С. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы – резко ослаблена. Биохимический анализ крови: глюкоза – 18,2 ммоль/л, гликозилированный Hb – 7,9% (норма – 4,0 –5,2%). Общий анализ мочи: белок – 0,066 г/л, глюкоза, кетоновые тела – положит.

· Что характерно для «диабетической стопы»?

· Специальные исследования?

· При какой форме ДС возможен наихудший прогноз?

· Укажите на необходимые методы лечения и профилактики?

Ответ: Синдром диабетической стопы. Ишемическая форма.

· Для ДС хар-но ишемические проявления: перемежающая хромота, «-» пульсации артерий стоп и голени, снижение кожной температуры на стопе, снижение периферич.чув-ти, ночные боли в покое, рубеоз кожи с мелкоточечными петехиями, атрофия ПЖК, трофическая язва, гангрена, гиперкеаратоз, мозоли, отек.

· Лабораторные изменения:

ОАК - воспалительные изменения (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

БАК - СРБ, фибриноген, гипергликемия, гликозилированный Нв, увеличение ЛПНП

Коагулограмма - гиперкоагуляция

ОАМ-глюкозурия, МАУ, белок, ацетонурия.

· Прогноз хуже при ишемической форме (т.к. развитие гангрены).

· Мех-м: гликозилиров. Нв, глобулина, коллагена, ЛПНП=> нарушен.распознавания их рецепторами=> увелич. пролиферац. ГМК артерий, усиленное развитие АС бляшек, активац. ПОЛ=> активн. формы кислорода, ПОЛ=> деструкц. эндотелия, кальциноз.

· Лечение:

-макс. стабилизац. и компенсац. СД (диета, пероральн. сахаросниж. препар., инсулин);

-ангиопротекторы (доксиум, никкот. к-та и пр.);

-антиагреганты (курантил, трентал, тиклид и пр.),

-метаболическая терапия (солкосерил, актовегин) в/артер. инфузии, в сутки не более 800 мл

-Чередовать физ. р-р 400,0+гепарин 1000ЕД+доксициклин 0,1+пентоксифиллин 5,0/ р-р рингера 400,0+гепарин10000ЕД+гидрокортизон 125мг+инсулин 12ЕД; (ИТТ, антикоагулянты, АБ, ГКС)

-хирург. обработка гнойного очага (диоксидин, хлоргексидин; в фазу эпителизации-солкосерил, актовегин, а/б терап. аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол), при не эффективности некроэктомия этапная, ампутация.

 

Ситуационная задача 3

Больной, курильщик, обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Болен в течение 6 месяцев. При рентгенографии грудной клетки отмечено, что на прямой рентгенограмме умеренно роасширена тень средостенья и имеется участок затемнения округлой формы с неровными, тяжистыми контурами в периферических отделах нижней доли левого легкого, связанный «дорожкой» с корнем легкого. В левой плевральной полости определяется уровень жидкости до VII ребра. Ателектаза легкого не выявлено. При пункции левой плевральной полости получено до 150 мл геморрагической жидкости.

Какое заболевание следует заподозрить? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

Ответ:

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 111.

Ситуационная задача 1

Мужчина 60 лет, проступил с жалобами на боли в эпигастральной области и затруднение прохождения твердой пищи, отмечаемое в течение последнего месяца. При гастроскопическом исследовании обнаружена инфильтративно-язвенная опухоль кардии без перехода на пищевод.

· Какой наиболее вероятный результат гистологического исследования биопта можно предположить на основании имеющихся клинических данных?

· Поиск какого биологического маркера мог бы помочь в диагностике злокачественной опухоли желудка

· Что относится к предраковым заболеваниям желудка?

· Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической симптоматикой?

· Какой способ лечения показан в данном случае при отсутствии отдаленных метастазов?

Ответ: Рак кардии, хроническая язва желудка, полип желудка, рак тела желудка. Экстерпация желудка с лимфодиссекцией.

 

 

Ситуационная задача 2

 

У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий.

Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Реферернтные значения
Натрий	142 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	4,3 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Кальций ионизированный	0,81 ммоль/л	1,15-1,27 ммоль/л

· О каком осложнении следует думать?

· Как можно уточнить ваши предположения?

· Что можно помочь больной?

· Тактика дальнейшего лечения и реабилитации?

Ответ: Гипопаротериоз вследствии удаления со щитовидной железой паращитовидных желез. Определение в крови уровня паратгормона и ионизированного кальция. Рекомендовано назначение в/в препаратов кальция споследующим переводом на таблетированные препараты кальция. При отсутствии эффекта возможноа костная подсадка

Ситуационная задача 3

Больной 43 лет, была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемленного кольца рассек рубцово измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано проявление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Ответ: Была ранена бедренная вена, т.к. грыжевой мешок при бедренной грыже располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены; отек связан с тромбозом бедр.вены.

 

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 112.

Ситуационная задача 1

Больная М., 38 лет доставлена в дежурное хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в правой нижней конечности, ее онемение, похолодание, чувство ползания мурашек. Из анамнезе заболевания, в течение 10 лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца. По поводу отека легких и нарушения сердечного ритма 6 мес., назад лечилась в кардиологическом отделении. 2 часа назад появилась вышеназванная симптоматика в правой ноге .Больная беспокойна, бледная. Отмечается диффузный акроцианоз. Аускультативно мерцательная аритмия, частота сокращений сердца 76-78 уд/мин, выслушивается грубый диастолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочном стволе. Локально правая нога бледная, с мраморным оттенком Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, в коленном резко ограничены. Поверхностная чувствительность голени и стопы снижена, глубокая сохранена. Икроножные мышцы резко болезненны при пальпации. Пульсация магистральных артерий отсутствует на всех уровнях справа. Левая н/к при объективном обследовании не изменена

Какое осложнение возникло у данной больной, с чем оно связано?

· Необходимые методы диагностики для подтверждения диагноза?

· Хирургическая тактика?

Ответ: Острый тромбоз общей бедренной артерии на фоне митрального порока сердца.. Дуплекс артерии н/к. Операция – тромбэктомия экстренно.

 

Ситуационная задача 2

Больной 60 лет, обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте . Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание несколько жестче слева в нижних отделах. В анализе крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, СОЭ – 34 мм/ч. Общий анализ мокроты: количество – 10 мл, цвет – сероватая с красными прожилками, консистенция – густая, характер – кровянистая, эритроциты – большое количество, эластические волокна – единичное количество, клетки эпителия – умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ – не обнаружены. При рентгенологическом исследовании определялась интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле левого легкого.

· О каком заболевании следует думать?

· Какой план обследования?

· Что могут доказать дополнительные специальные методы исследования?

· Тактика специализированного лечения?

Ответ:

1. Центральный рак нижней доли левого легкого.

2. ФБС с биопсией образования бронха, мокрота на атипические клетки – 5 раз, УЗИ брюшной полости для исключения mts в печень.

3. Рак лёгкого.

4. Нижнедолевая лобэктомия.

 

Ситуационная задача 3

Больной Ж-в., 17 лет ныряя ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее. С трудом выбрался на берег. Отмечает кратковременную слабость в руках. При осмотре: лордоз шейного отдела позвоночника отсутствует, больной поддерживает голову руками . Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Положительный симптом осевой нагрузки. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне С4-5-6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и слева одинаковые. На рентгенограммах шейного отдела Позвоночника в двух проекциях костной патологии не выявлено. Подтверждается исчезновение лордоза.

· Поставьте предварительный диагноз?

· Что необходимо для уточнения диагноза?

· Дальнейшая тактика?

Ответ: Разрыв межостных связок С4-5. Показано рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника. Лечение: воротник Шанца 4-6 мес., физиолечение, массаж, ограничение нагрузок

 

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

 

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

 

ЗАДАНИЕ 113.