СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Под понятием "идиопатический (спонтанный) пневмоторакс" понима­ют скопления газа в плевральной полости без внешних ощутимых причин, при отсутствии травмы и внешне здоровом легком. Как правило, речь идет не о беспричинном, внезапно наступившем заболевании, а о скоплении воз­духа в результате патологического сообщения бронхиальной системы с плевральной полостью, вызванного врожденными или приобретенными изменениями. К моменту осмотра или оперативного лечения эти изменения не всегда могут определяться, что дает повод к неоправданным гипотезам о причинах и механизмах развития спонтанного пневмоторакса. Хотя сим­птоматика заболевания и развивается внезапно, среди полного благополу­чия, диагностические ошибки встречаются довольно часто и при общем удовлетворительном состоянии больного правильный диагноз нередко опаз­дывает, что создаст дополнительные трудности для полного расправлсния легкого и может сопровождаться вторичными воспалительными изменения­ми. Прежде всего при внезапно наступивших нарушениях дыхания и болях в грудной клетке, отсутствии легочного анамнеза настоятельно рекомендуется скорейшая (по возможности) диагностическая рентгенография грудной по­лости, которая в значительной мере поможет правильной диагностике. Ха­рактерным для процесса при консервативном лечении следует считать повторное развитие спонтанного пневмоторакса как на одноименной, так и на противоположной стороне. Рецидив может наступить непосредственно вслед за первым повреждением или через неопределенный промежуток вре­мени, что всегда представляет известную угрозу для больного, оказавшегося в условиях отсутствия специализированной торакальной помощи.

Несмотря на накопленный опыт и кажущуюся простоту вопроса, до сего времени многое, относящееся к лечению больных со спонтанным пнев­мотораксом, остается до конца не решенным. Преимущественно терапевты придерживаются сугубо консервативной тактики, стремясь ограничиться плевральными пункциями даже при часто рецидивирующих формах заболе­вания. Другие настроены более активно и довольно широко ставят показа­ния к торакоцентезу и применению вакуумного дренирования. Неправильная лечебная тактика может привести к весьма неблагоприятным последствиям.

С учетом поедставлений о" этиологии и пятогрнече зябопевяния, могут быть выделены следующие формы спонтанного пневмоторакса: 1) врожден­ная недостаточность висцеральной плевры и паренхимы легкого; 2) разрывы врожденных неэпителизированных кист легких; 3) истончение и разрыв ком-пенсаторно раздувшихся альвеол при хроническом воспалительном процессе

в случае появления избыточной нагрузки (резкий надсадный кашель, напря­женный вдох).

Избежать ошибочной тактики как в сторону расширения показаний к операции, так и неоправданного отказа от нее можно при соблюдении сле­дующих правил: )) при первичном поступлении показаны пункция плев­ральной полости и последующий рентгенологический контроль; 2) при отсутствии эффекта показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости: 3) при отсутствии убедительного расправлсния в течение несколь­ких дней показано оперативное лечение.

Современный подход к лечению подобных больных позволяет считать, что вполне оправдано расширение показаний к оперативному лечению, так как это обеспечивает стойкий эффект при лечении больных со спонтанным пневмотораксом.

В отдельных случаях клиническую картину, соответствующую разви­тию спонтанного пневмоторакса, может вызвать менее частое заболевание -острая .долевая эмфизема, связанная обычно с пороками развития легкого и наблюдаемая, как правило, в детском возрасте.

Врожденная долевая эмфизема легкого, известная также под названием гипертрофической эмфиземы грудных детей или инфантильной ломбарной эмфиземы, представляет собой заболевание, которое пока еще остается не­достаточно изученным. Однако, как показывают данные последних nei, это страдание не представляет большой редкости.

Расстройства функции легких и сердечно-сосудистой системы, обуслов­ленные сдавливанием и смещением этих органов, обычно быстро прогресси­руют, и в большинстве случаев вскоре после появления первых признаков заболевания, еще в грудном возрасте, наступает смерть в результате дыха­тельной и сердечно-сосудистой недостаточности.

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Выделение крови из верхних дыхательных путей в зависимости от его интенсивности носит характер кровохарканья (отдельные прожилки крови в мокроте или розовая мокрота) или легочного кровотечения - выделение пе­нистой алой крови в значительном количестве, вплоть до возникновения геморрагического шока. Кровохарканье, хотя и не создает непосредственной опасности для жизни больного, служит довольно серьезным признаком ряда легочных заболеваний и заставляет больного немедленно обратиться за ме­дицинской помощью. В свою очередь, указанный симптом заставляет меди­цинский персонал в срочном порядке направить больного в специализированное учреждение, где ему оказывают квалифицированную медицинскую помощь. Легочное кровотечение в отличие от кровохарканья создает напряженную ситуацию, с момента его возникновения непосредст­венно угрожающую жизни больного.

Этиология: неспецифические воспалительные процессы острого и хро­нического характера с формированием бронхоэктазов, туберкулез легких, опухоли легкого, инфаркт легкого, комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, повышении давления в малом круге кровообращения.Легочное кровотечение может сопутствовать и повреждениям •рудной клетки и инородным телам трахеи и бронхов. В от­дельных случаях встречаются значительные диагностические трудности для интерпретации источника кровотечения (имеет ли оно отношение к дыха­тельным путям, или же представляет собой проявления патологического процесса в пищеводе и желудке, или же является результатом травмы груд­ной клетки).

Классический диагностический признак - выделение с кашлем пенистой мокроты алого цвета - не всегда бывает убедительным и требует чаще всего вспомогательных методов диагностики (R-графия, фибробронхоскопия). В хирургической практике не все упомянутые процессы встречаются одинако­во часто. На первом плане стоят аррозивные кровотечения в послеопераци­онном периоде после частичного или полного, удаления легкого, далее следуют травмы и инородные тела дыхательных путей.

Целесообразно все проявления выделения крови из дыхательных путей по интенсивности делить на степени в зависимости от их влияния на состоя­ние больного. При кровотечениях I степени, проявляющихся явным или скрытым кровохарканьем и не нарушающих состояния больного, диагно­стическая и лечебная тактика определяется достаточным количеством вре­мени и возможностью правильной интерпретации синдрома, в то же время кровотечения 11 и 1И степени (по В.И. Стручкову) сопровождаются непо­ средственной у1"розой жизни больного и требмот неотложных терапевтиче­ских мер.

Классификация легочных кровотечений по их интенсивности затруд­нительна и обычно завышается как больными, так и врачебным персоналом. Поэтому более правильно оценку вести по дефициту крови в сосудистом русле, определяемому прямым или косвенным методом. Тем не менее ориен­тировочная оценка должна быть произведена.

К кровопотере I а-пепени относят легочные кровотечения, сопро­вождающиеся выделением 50-100 мл крови, и более умеренные, не влияющие существенно на состояние больного, но тем не менее способные привести к вторичным изменениям в легких по типу аспирационной пневмонии на сто­роне поражения.

Кровопотеря II степени характеризуется потерей 100-200 мл крови и также не может быть учтена объективным способом по изменению ОЦК или находится где-то на пределе разрешающей способности существующих оце­ночных методик.

Более массивные потери крови относят к группе кровопотерь 111 степе­ни, они требуют, как правило, заместительной терапии, характер которой определяется суммарным количеством потерянной крови.

Таблица 2 Определение величины кровопотери

(по Г.А. Барашкову)

Существуют и более простые способы классификации кровопотери, определяющие степень значительности кровотечения, применимость кото­рых хотя и ограничена субъективностью восприятия, но оправдана возмож­ностями практического здравоохранения. При значительных кровотечениях суммарный объем кровопотери может быть оценен косвенно с помощью таблиц, учитывающих некоторые гематологические показатели (табл, 2).

Лечение легочного кровотечения, причиной которого явилась травма )руднои клетки, оперативное (торакотомия, ушивание раны легкого или же, по показаниям, лоб-, билобэктомия или же пульмонэктомяя). Консерватив­ное же лечение легочного кровотечения принципиально основано на необ­ходимости временных мер борьбы с развивающимся острым малокровием и лечебных мер, заключающихся в устранении самой причины кровотечения. Консервативные меры сводятся к повышению свертываемости крови и уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Сюда могут быть отнесены малые гем о статические дозы свежей крови и нативной плазмы, аминокапро-новая кислота, фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, викасол. Обязательно введение достаточных доз витаминов. Далее консервативные мероприятия заключаются в назначении ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) и гидрокортизона, Последний, снижая давление в малом круге кровообращения, способствует остановке кровотечения. Уменьшение объема кровопотери может быть достигнуто применением управляемой гипотензии (арфонад, пентамин). Снижение внутрилегочного давления обеспечивают также введением 2,4% раствора эуфиллина.

Легочное кровотечение обычно сопровождается аспирациоиной пнев­монией той или иной протяженности, протекающей по сегментарному или долевому типу. Поэтому будет ошибкой у больного с массивным легочным кровотечением не проводить антибиотикотерапию широкого спектра дейст­вия. Предпочтение при этом отдается внутривенному способу введения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода, вызванные внешним воздействием, встречают­ся редко и связаны, как правило, с тяжелым повреждением расположенных рядом органов. Значительно чаше наблюдаются повреждения пищевода, связанные с внедрением инородных тел, проглоченных во время еды, или возникшие во время инструментального исследования при патологически измененной его стенке.

Ранения пищевода в пределах грудной клетки в мирное время, в силу особенностей локализации этого органа, сопровождаются смертельными крово сечениями или тяжелыми нарушениями дыхания и не попадают в поле зрения хирургов специализированных стационаров.

Этиология: проглоченные рыбные и мясные кости, зубные протезы и случайные предметы естественного и искусственного происхождения. Особо следует отметить возможность нахождения инородных тел в пищеводе у пси­хически неполноценных людей. Иногда встречаются спонтанные поврежде­ния пищевода, связанные с сильной рвотой.

Симптоматика. Появление сильной, плохо локализуемой, боли за гру­диной. Боли усиливаются при глотании и могут достигать степени полного нарушения акта глотания. По мере развития воспалительных изменений бо­ли усиливаются. Отмечается повышение температуры тела как следствие присоединения медиастинита. Возможно появление подкожной эмфиземы в области шеи. Повреждение сопровождается одышкой, слюнотечением, чув­ством страха. Иногда при высокой локализации массивного инородного тела могут наступить явления острой непроходимости верхних дыхательных путей.

Диагноз повреждения пищевода может быть подтвержден с помощью контрастного R-псследования с применением жидкой и густой контрастной массы, Наличие инородного тела пли повреждения пищевода может быть уточнено с помощью прямого осмотра пищевода с использованием воло­конной оптики (фиброэзофагоскопия) или апиараюв жесткой конструкции. Однако именно в неотложной хирургии пищевода возникают ситуации, ко­гда в силу полной анатомической или функциональной непроходимости спе­циальные методы исследования имеют ограниченные возможности. В тех случаях, когда даже жидкая взвесь сульфата бария не проникает в просвет пищевода, могут быть использованы кардиотраст, йодолипол и другие ана­логичные препараты. Обычное количество контрастного вещества - 25-30 г. Целесообразно, помимо одномоментной эзофагоскопии, произвести дина­мическое наблюдение за прохождением контрастной массы.

Спонтанные перфорации пищевода. В отдельных случаях перфорация пищевода может протекать настолько атипично, что даже при относительно длительном выживании, в пределах 7-10 дней, не создаются условия для пра­вильной интерпретации имеющихся изменений.

У больных с неясным диагнозом и острой абдоминальной патологией, вызывающей сомнение, в процессе исследования необходимо обследовать состояние органов грудной полости для исключения возможного торакоабдоминального синдрома.

Ожоги пищевода кислотами и щелочами наблюдаются чаще всего при суицидных попытках (концентрированная уксусная кислота, реже - мине­ральные кислоты и щелочи).

Симптоматика. Сильные боли в груди, шок. Дисфагия вплоть до пол­ной непроходимости пищевода вследствие рефлекторного спазма Рвота с примесью крови. Признаки химического ожога губ и слизистой оболочки рта. Следует обратить внимание на возможность сопутствующего психиче­ского заболевания.

Лечение. Немедленная нейтрализация проглоченного вещества (раствор питьевой соды или молоко при ожогах кислотами, лимонная кислота - при ожогах щелочами), противошоковое лечение, антибиотики. Лечение химиче­ских ожогов проводить в ранние сроки только в стационаре из-за опасности осложнений. В дальнейшем (со 2-3 дня) — раннее бужирование.

Амбулаторно, после выписки из стационара, производят периодическое бужирование (1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нсд и ежемесячно), далее - еже­годный амбулаторный контроль вследствие опасное'! и образования поздних стриктур.

Инородные тела пищевода могут быть в нормальном и измененном па­тологическим процессом органе. Обычно это рыбные и мясные кости, моне­ты, пуговицы, зубные протезы и куски непережеванного мяса. Могут наблюдаться и множественные инородные тела. Фиксация инородных тел чаще всего происходит в местах физиологических сужений.

Симптом ачика связана с наличием самого инородного тела и опреде­ляется его характером п степенью нарушения прохождения пищя по пище­воду. Наиболее постоянный симптом - дисфагия. Вторым признаком, характерным для инородного тела, является присоединение эзофагита или (при перфорации) медиастинита. Ведущий признак - боли, дисфагия и лихо­радка. У детей может быть нарушение дыхания из-за отека глотки.

Диагноз подтверждается с помощью «.-исследования и эзофагоскопии. Последняя может быть и лечебной процедурой.

Лечение. Удаление инородных тел в зависимости от их величины и ло­кализации может быть выполнено через фиброэзофагоскоп (мелкие предме­ты). трубчатый эзофагоскоп и путем оперативного вмешательства. Все эти манипуляции производятся в условиях специализированного стационара, обеспечивающего возможность оказания оперативного лечения. Недопусти­мы манипуляции с помощью грубых инструментов вслепую (корнцанг, мо-петоловка и др.) из-за возможности повреждения пищевода.

Тактика оперативного лечения неотложных состояний, возникающих при заболеваниях и повреждениях пищевода, должна во всех случаях обсуж­даться с участием специалистов. Операции на пищеводе все еще сопровож­даются высокой летальностью и показанием к ним может быть только бесперспективность других методов воздействия. Основная причина небла­гоприятных исходов при операциях на пищеводе связана с развитием несо­стоятельности швов. Частота несостоятельности возрастает по мере увеличения срока, прошедшего с момента повреждения пищевода до момен­та оперативного вмешательства. С 10-12% она возрастает до 80%, что делает малоприемлемым вмешательство, выполненное в условиях медиастинита (J.Jouiigs et al., 1971). Указанные осложнения заставляют признать необхо­димым в отдельных случаях (при повреждениях, осложненных медиастинитом) применение полного удаления пищевода. При этом требуется согласовать тактику с общесоматическим состоянием пострадавшего (H.Greve, 1971). Среди оперативных приемов, допустимыми в стационарах общехирургического профиля, следует считать наложение гастростомы в условиях о.чюсигелыюй срочности для длительного питания больного или бужирования после ожогов. Вторым вмешательством может быть полное выключение пищевода с наложением колларной эзофагостомы, Но и чисто консервативные способы лечения повреждений связаны с 1яжелыми ослож­нениями и заставляют относиться к ним с осторожностью. Первичный шов поврежденного пищевода в чистом виде или с использованием пластических способов закрытия также заканчивается неблагоприятно,