Запись о расторжении брака

 

Запись о расторжении брака № ___

Штамп от "____"________________199___г.

органа ЗАГС (первый экз.)

Сведения о расторгающих брак

Он Она

1 Фамилия _________________________ до расторжения брака

_________________________ после расторжения брака

2 Имя

3 Отчество

4 Дата рождения "___"_________19___г. "___"____________19___г.

Возраст исполнилось______________ исполнилось _____________лет

5 Национальность

6 Гражданство

7 Место постоянного город город

жительства: (селение) (селение)

область (край, область (край,

республика) республика)

ул. д. кв. ул. д. кв.

Постоянно проживает с _______года Постоянно проживает с _____года

8 Где и кем работает (если не работает, то указать

источник средств существования)

9 Образование (подчеркнуть) высшее - 1 высшее - 1

незаконченное незаконченное

высшее - 2 высшее - 2

среднее среднее

специальное - 3 специальное - 3

среднее среднее

общее - 4 общее - 4

неполное неполное

среднее - 5 среднее - 5

начальное начальное

и ниже - 6 и ниже - 6

 

10 Состояли в браке (подчеркнуть):

первом - 1

повторном - 2

11 Расторгаемый брак заключен запись № _____от "___"____________19__г.

12 Основание государственной регистрации

о расторжении брака:

а) совместное заявление супругов "____"______________19___г. №_____

б) решение суда о расторжении брака _________________района (города)

________________области (края, республики) "___"___________19__г.

Число общих детей до 18 лет

в) решение суда ___________ района (города) _________ области (края)

республики от "____"_____________ 19 ____ г. о признании безвестно

отсутствующим или недееспособным___

(фамилия, имя, отчество)

г) приговор суда________ района (города)______________области (края)

республики от "____"__________19___г. об осуждении_________________

____ к лишению свободы на ______лет.

(фамилия, имя, отчество)

13 Ф.И.О. и место жительства заявителя

14 Сумма госпошлины ___________тенге, квит.№ _______тенге, квит.№___,

подлежащая взысканию

и отметка об уплате от "___"_________19___г. от "___"_________19__г.

__ __

Наименование отделения банка Наименование отделения банка

сберкасса сберкасса

15 Документы, удостоверяющие личность

16 Подписи расторгающих брак (брачные фамилии)

17 Выданы свидетельства серия________ № _______ серия_______ № _________

18 Для отметок

М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель

 

 

Запись акта о перемене фамилии, имени, отчества

 

Штамп

органа ЗАГС

Запись акта о перемене фамилии, имени, отчества

"____"_______________19_____г.

 

до перемены после перемены

1 Фамилия

2 Имя

3 Отчество

4 Дата рождения "____"_____________ 19____г.

5 Место рождения, Город (селение)______________________

номер и дата записи Область (край, республика)___________

акта о рождении Запись акта №____"____"________19___г.

6 Национальность

7 Гражданство

8 Где и кем работает (если не работает, то указать

источник средств существования)

9 Место постоянного Город (селение)_____________район ___________

жительства: Область (край, республика)___________________

ул._______ дом_______ кв._______

10 Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества

11 Отметка об уплате госпошлины квитанция № _____ "____"_______19___г.

___

наименование отделения банка, сберкассы

12 Документы, удостоверяющие

личность

13 Подпись заявителя

14 Выдано свидетельство серия ________ № ___________

15 Для отметок

М.П. Начальник отдела ЗАГС

Делопроизводитель

 

 

Запись акта об усыновлении (удочерении)

 

Штамп

органа ЗАГС Запись акта об усыновлении (удочерении)

"____"______________ 19____г.

______

Сведения об усыновляемом

До усыновления После усыновления

1 Фамилия

2 Имя

3 Отчество

4 Гражданство

5 Дата рождения

6 Место рождения, номер город (селение)____________________________

и дата записи акта о район______

рождении область (край, республика)_________________

запись акта №_____________

"____"_______________19____г.

 

Сведения об отце Сведения о матери

 

7 Фамилия

8 Имя

9 Отчество

10 Национальность

11 Гражданство

 

Сведения об усыновителе Сведения об усыновительнице

 

12 Фамилия

13 Имя

14 Отчество

15 Национальность

16 Гражданство

17 Место постоянного жительства

 

город (селение)_________________ город (селение)_________________

район __________________________ района__________________________

область (край, республика) область (край, республика)

________________________________ ________________________________

ул._________ дом _______ кв.____ ул.________ дом _______ кв._____

 

18 Записываются ли усыновители родителями ребенка

19 Основание государственной регистрации усыновления

 

решение ____________ районного (городского) суда вступило в законную

силу "____"__________________19___г.

 

20 Ф.И.О. и место жительства заявителя

21 Подписи усыновителей

22 Выдано свидетельство серия ________ № ________

23 Для отметок

М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель

 

Запись об установлении отцовства

 

Штамп

органа ЗАГС Запись об установлении отцовства №___

"___"_____________19___г.

Сведения о ребенке

1 Фамилия 2 Имя

3 Отчество 4 Пол

5 Дата рождения "____"______________19____г.

6 Гражданство

7 Место рождения, номер и дата записи акта о рождении ________________

город (селение)_____________________

район ______________________________

область (край, республика)__________

№ ___________________________ "______"______________________19___г.

8 Фамилия, имя, отчество после установления отцовства

 

Сведения о матери Сведения об отце

9 Фамилия

10 Имя

11 Отчество

12 Дата рождения "___"___________ 19 ___г. "____"____________ 19 ___г.

13 Национальность

14 Гражданство

15 Место постоянного жительства

город (селение) __________________ город (селение)___________

район ____________________________ район ____________________

область (край, республика) область (край, республика)

__ __________________________

ул.__________ дом _______ кв _____ ул._______ дом ____кв.____

 

Сведения о матери Сведения об отце

16 Где и кем работает (если не работает,

то указать источник средств существования)

17 Документы, удостоверяющие личность родителей

18 Основание регистрации об установлении отцовства:

а) совместное заявление родителей от "____"______________19___г.

________________________ ________________________

(подпись матери) (подпись отца)

б) Заявление отца

Решение суда_____________ района (города)____________ области (края)

республики ________________ от "____"________________19___г.

19 Фамилия, имя, отчество,

адрес заявителя и его подпись

20 Выдано свидетельство серия ________ № ___________

21 Для отметок

М.П. Начальник отдела ЗАГС
Делопроизводитель