Инфузионно - трансфузионная тактика при острой массивной кровопотере

Кровопотеря - состояние организма, возникающее вслед за ковотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций.

Первичные реакции организма на острую кровопотерю зависят и от скорости, с которой сокращается объем крови, и от объема кровопотери, и от исходного состояния организма.

Острую кровопотерю следует считать массивной, если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема и при этом регистрируется стойкое снижение артериального и пульсового давления, спадение периферических вен, уменьшение почасового диуреза, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив.

Компенсаторные реакции,начинающиеся в условиях ауторегуляции, предназначены для немедленного восстановления объема и вслед за этим - качества крови. В порядке физиологической защиты на свое самое частое повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови и уменьшающей ее вязкость, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности как в объеме циркулирующей крови, так и в доставке кислорода (вследствие уменьшения площади каппилляров мышц в состоянии покоя в 20 раз).

В условиях, когда сократилось количество гемоглобина, возрастает эффективность передачи О2 тканям. Известно, что достаточная экстракция кислорода тканями сохраняется даже при гематокрите 15%.Одновременно включаются механизмы эритропоэза, и в кровоток немедленно поступают новые, в том числе недостаточно зрелые эритроциты и другие клетки крови. Свертывающая система крови реагирует гиперкоагуляцией, чтобы остановить кровотечение. Связанная с кровопотерей внезапная гиповолемия ведет к миграции внеклеточной жидкости в сосудистое русло. В первые 5 мин. после кровопотери в сосуды может перейти количество жидкости, соответствующее 10-15% нормального ОЦК.

Компенсация кровопотери происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала. Организм может выжить при потере 2/3 объема эритроцитов, но не перенесет утраты 1/3 плазменного объема.

Снижение сердечного выброса ведет к повышению сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, чтобы направить основной поток крови к мозгу и миокарду. В первую очередь реагируют сосуды-емкости - вены, содержащие около 2/3 ОЦК. Если сердечный выброс продолжает снижаться, возникает спазм артериол, предназначенный для централизации кровотока. Однако артериолоспазм ведет к снижению объемной скорости кровотока в капиллярах, агрегации клеток и явлению сладжа. Заканчивается это секвестрированием крови в пораженных капиллярах.

Система дыхания отвечает на кровопотерю приспособительной гипервентиляцией. Массивная кровопотеря, как и любая гиповолемия всегда повреждает легкие. Легочный капиллярный фильтр забивается агрессивными медиаторами и метаболитами, приходящими из тканевых систем микроциркуляции. Вместе с ними из тканей поступают агрегаты, закупоривающие легочный капиллярный фильтр. Этот совместный удар физиологических следствий гиповолемии по легкому ведет к синдрому острого повреждения легкого. ”Заболоченность” в легких на снимке видна как облаковидные тени. Аускультативно выявляются очаги бронхиального дыхания, иногда с крепитацией.

Кровопотеря сопровождается поражением органного кровотока, в связи с чем в первую очередь нарушается функция почек и печени. Недостаточность ЦНС наступает в последнюю очередь.

Сокращение тканевого кровотока ведет к нарушению метаболизма, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным. Возникает метаболический ацидоз, который увеличивает проницаемость мембран, еще больше сокращая ОЦК.

На поздних стадиях массивной кровопотери возникаетгеморрагический шок, по своей сути являющийся полиорганной недостаточностью (ПОН), пусковым механизмом которой стала кровопотеря.

Компоненты ПОН при геморрагическом шоке можно систематизировать так.

Во-первых, возникает гиповолемия с нарушение реологических свойств крови и ее секвестрацией в капиллярах.

Во-вторых, развиваются генерализованные расстройства метаболизма - нарушаются окислительно-восстановительные процессы, появляется метаболический ацидоз, изменяется электролитный состав тканей, онкотическое давление.

В-третьих, ишемия органов приводит к органным расстройствам - почечной, печеночной, легочной недостаточности, нарушению функций миокарда, кишечника.

В-четвертых, возникают гнойно-септические осложнения.

В-пятых, возникает коагулопатия по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Можно сформулировать определение геморрагического шока следующим образом:Геморрагический шок - это полиорганная недостаточность, возникшая вследствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери.

Если геморрагический шок - это следствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери, то, следовательно, своевременное возмещение кровопотери - лучшее средство профилактики геморрагического шока, но не интенсивной терапии, когда он уже развился

При восполнении острой кровопотери первостепенная задача - нормализация объема, а затем уже качества крови.

Инфузируемые растворы должны сначала увеличивать объем циркулирующей крови, а затем восстановить функции крови - транспортную, буферную, иммунную.

Следует начинать инфузии с кристаллоидных растворов, среди которых незаслуженно мало используется гипертонический раствор (7,5%) хлористого натрия. Физиологический раствор (0,9%) быстро уходит в ткани (в начале это полезно, потому что восстанавливается тканевой сектор жидкости). Но 1л изотонического раствора Рингера или NaCl увеличивают ОЦК лишь на 300 мл, тогда как 250 мл 7,5% раствора NaCl увеличивают его на 1000 мл за счет привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости. Так же действует и 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в 4 раза сравнительно с перелитым раствором альбумина.

Альбумин относится к коллоидным растворам и его недостаток - дороговизна. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилкрахмала. Главное достоинство этих препаратов в сравнении с кристаллоидами - более продолжительная циркуляция в сосудистом русле, главный недостаток - нарушение свертывающих свойств крови при переливании больших количеств. Поэтому необходимо соблюдать рекомендуемые дозы - не более 20 мл/кг массы тела в сутки или не более 1500 мл для взрослых пациентов.

Растворы глюкозы не должны использоваться в терапии острой кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10 мл из каждых перелитых 100 мл глюкозы остаются в циркуляции.

При массивной кровопотере, неизбежно сопровождающейся элементами ДВС-синдрома, необходимо достаточно рано инфузировать СЗП (в объеме 15-20мл/кг массы тела). Плазма нужна не столько для увеличения ОЦК, сколько для нормализации факторов свертывания крови. В ней их содержится даже больше, чем в нативной плазме, потому что в процессе замораживания происходит активация этих факторов. Переливание СЗП должно предшествовать переливанию эритроцитов.

Переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условиях его адекватной доставки. Кровопотеря меньше 30% ОЦК не требует, как правило, трансфузии клеток крови, потому что транспорт и утилизация кислорода бывают вполне достаточными при уровнях гемоглобина, превышающих 60-70г/л.

При массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК) может потребоваться трансфузия эритроцитной массы, соотношение которой с СЗП должно быть около 1:3 (а не наоборот).

При выраженной тромбоцитопении (ниже 50 -60 тыс/мкл), связанной, как правило с ДВС-синдромом, может потребоваться трансфузия тромбоцитов.

В трансфузионной тактике надо придерживаться перечисленных принципов и ориентироваться на следующие функциональные критерии.

1. Адекватное сознание, достаточный диурез (>0,5 мл/кг/час), отсутствие выраженной тахикардии и гипервентиляции - признаки удовлетворительного газообмена при кровопотере. Больной не нуждается в проведении инфузионной терапии (при условии, разумеется, что кровотечение остановлено).

2. Измерение ЦВД при кровопотере более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия.Пока ЦВД не достигнет 12-15 см. водного столба - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

3. Динамический контроль гемоглобина и гематокрита нужен, но не является решающим и тем более единственным критерием в оценке тяжести состояния больного и тактике ТТ.

4. Контроль свертывающих свойств крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания) должен быть обязательным компонентом функциональной оценки состояния больного при кровопотере и ее интенсивной терапии.

5. При уже развившемся геморрагическом шоке следует лечить не кровопотерю, а полиорганную недостаточность.

6. В контроле инфузионно - трансфузионной терапии должно быть оценено функциональное состояние всех заинтересованных систем организма:

- кровь, следует учесть критерии нормализации всех ее функций (транспортной, буферной, иммунной, самосохраняющей),

- система кровообращения, показатели которой характеризуют адекватность инфузии по объему и скорости (среднее АД 60 мм рт ст, ЦВД 12-15 мм вд ст),

- система дыхания (легкие), которые чаще и раньше всего повреждаются при массивной трансфузии,

- система выделения (почки), которые также могут повреждаться(почасовой диурез не менее 30 мл /час)

Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть:

- кровопотеря до 10% ОЦК вообще не требует никаких инфузий, потому что все необходимое сделают механизмы аутокомпенсации функций;

- кровопотеря, не превышающая 30% ОЦК, может быть успешно компенсирована инфузией различных кристаллоидных и коллоидных растворов;

- лишь кровопотеря свыше 30% ОЦК может требовать трансфузии некоторых компонентов крови, но не цельной крови;

- развившийся геморрагический шок- это полиорганная недостаточность, при которой гемотрансфузия может принести больше вреда, чем пользы. Он должен лечиться по совсем иным принципам.

Рассматривая проблему интенсивной терапии кровопотери, следует всегда учитывать два важных обстоятельства:

- кровотечение и кровопотеря - изначально запрограммированное природой явление в организме человека, выработавшееся в процессе филогенеза. Очевидно, на запрограммированное природой явление ею же предусмотрены и компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность в условиях кровопотери. Надо только эти механизмы аутокомпенсации поддерживать и уже тем более - не мешать им.

- люди стеланы не по ГОСТу, и тот объем кровопотери, который чуть ли не смертелен для одного человека, будет выглядеть как легкое недомогание для другого. Поэтому в выборе интенсивной терапии - ее методов и режимов - надо ориентироваться не на инструктивные установки по объемам кровопотери и крововозмещения, цифры АД и т.п., а оцениватьиндивидуальную реакциюбольного на кровопотерю.

Способы измерения кровопотери:

1. Способ Либова М.А. (1960)

После окончания операции на детских весах взвешиваются сафетки, пропитанные кровью.

В

Объем кровопотери = ------ х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)

где В - вес салфеток, 15% - величина ошибки на околоплодные воды, дез. раствор.

В

Объем кровопотери = ----- х 30% (при кровопотере более 1000 мл)

2. Шоковый индекс Альговера.

ЧСС

Шоковый индекс = --------------, где ЧСС - частота сердечных сокращений,

АДс

Адс - систолическое АД.

В норме индекс Альговера < 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

Индекс Альговера	Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее	10%
0,9 - 1,2	20%
1,3 - 1,4	30%
1,5 и более	40%

 

Следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

3. Определение величины кровопотери по локализации травмы:

Тяжелая травма груди – 1,5 – 2,5 л

живота – до 2 л

Множественные переломы:

- костей таза – 2,5 3,5 л

- открытый перелом бедра – 1,5 – 1,8 л

- закрытый перелом бедра – 2 л

голени – 0,8 л

предплечья – 0,5 л

Время кровотечения:

Укорочение – при воспалении, стрессе, высоком уровне 9 фактора.

Удлинение – при гипотермии, гемодилюции, анемии. Увеличение этого времени во время операции еще не значит, что у больного развилось геморрагическое осложнение.

 

Причины развития интраоперационной коагулопатии:

1. Эффекты препаратов для анестезии. Галотан, эпидуральная анестезия, тиопентал, другие анестетики снижают функции тромбоцитов. Не влияют – наркотические анальгетики, миорелаксанты.

2. Гемодилюция (уменьшение концентрации факторов свертывания в единице объема крови).

3. Гипотермия (снижает гемостаз на 50-60%, поэтому все растворы на операции должны вводиться подогретыми. Иногда встречается криоглобулинемия, таким людям нельзя переливать холодные растворы, иначе плазма их крови превратится в гель, и больной погибнет).

4. Ацидоз.

5. Гипокальциемия.

Современные гемостатические препараты:

1. Транексамовая кислота ( она в 10 раз эффективнее аминокапроновой). Назначается в дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов. Ее применяют также при передозировке урокиназы, стрептазы.
2. Аминокапроновая кислота.
3. Апротинин.
4. Десмопрессин (аналог вазопрессина). Вводится интраназально в дозе 300 мкг (1 флакон – 5-7 тыс. рублей), эффективен при гемофилии А, болезни Виллебранда.
5. Фейба (активированный 8 фактор). Это препарат системного действия, могут быть тромбоэмболические осложнения.
6. Новосевен (активированный 7 фактор).Применяется при гемофилии, а также при любом другом кровотечении, но не вызывает тяжелых тромбоэмболических осложнений, как все остальные гемостатические препараты (активирует факторы свертывания и тромбоциты в месте кровотечения). Время действия препарата – 2 часа. Если не предприняты меры по остановке кровотечения хирургического или терапевтического плана, наступает рецидив кровотечения по истечении 2-3 часов. Новосевен можно вводить повторно.

Реинфузия крови может осуществляться только через аппараты для реинфузии.

Фирма «Гемонетик» (США) производит аппарат для реинфузии прерывисто-поточного действия «Селсейвер»– Оrto Pat. Это мобильный аппарат весом 9 кг, его дисплей можно крепить и на стойке, и на столе, высота его регулируется под рост трансфузиолога. Кровь из раны собирается в отдельный пакет, фильтруется на компоненты и переливается. Аппарат работает от любого отсасывающего устройства. Скорость обработки крови – 500 мл в минуту. На экране дисплея имеются данные операционные (объем кровопотери, сколько крови больной теряет в час, вычитается перелитый физраствор, отходы), послеоперационные, есть сигнал тревоги для реаниматолога). К аппарату имеется принтер (но в России он не закупается).

Лейкофильтры.

В России внедрение в практику ЛПУ и учреждений службы крови методов фильтрации трансфузионных сред регламентировано приказом МЗ РФ № 311 от 04.08. 2000 г. «О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий» и приказом МЗ РФ и РАМН № 244/63 от 03.07.2001 г. «О внедрении в практику учреждений службы крови устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови».

Имеются лейкоцитарные фильтры фирмы Интероко на основе целлюлозы и фирмы Pall на основе полиэстера. Есть фильтры для эритромассы, СЗП и тромбоцитов

В инструкции МЗ РФ от 01.08.2000 г. по применению лейкофильтра «Интероко» сказано, что лейкофильтры следует применять при:

- многократных переливаниях компонентов крови (10 у мужчин, 5 трансфузий + 5 беременностей у женщин)

- переливаниях детям

- переливаниях беременным, в родах и послеродовом периоде

-переливание больным с посттрансфузионными реакциями и осложнениями

- переливаниях больным с отягощенным аллергологическим и иммунологическим анамнезом

-переливаниях трансплантационным больным

-переливаниях больным старше 65 лет (профилактика тромбоэмболии)

Послеоперационные осложнения у хирургических больных наблюдаются в 5% случаев, а их частота возрастает до 20-30% у реципиентов, получивших 2 и более дозы аллогенной крови. При использовании лейкофильтров частота этих осложнений уменьшается с 20 до 2%

Снижение лейкоцитов в дозе компонента крови до 1 х10 6 предотвращает HLA аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие ЦМВ-инфекции и передачу вируса Эпштейна-Барра.

 

На основании приказа МЗ РФ № 193 от 07.05 2003 г. «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» в ЛПУ области с ОСПК отпускается только карантинизированная течение 3-6 месяцев плазма, то есть вирус-безопасная плазма.