Критерии оценки истории болезни

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Профессия.
6. Дата поступления.
7. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, или главные, жалобы

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, яв-
ляющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Вариант вопросов:
1. На что жалуется больной? Что Вас беспокоит?
2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или
психическое напряжение, прием пищи и т. д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю-
щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его
интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?
По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация
каждой основной жалобы больного:
1. Локализация боли (где болит?), ее площадь;
2. Иррадиация болей;
3. Характер болей (что напоминает боль, болезненное ощуще-
ние, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание,
сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.).
4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появле-
нию или усилению боли?
5. Продолжительность боли;

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст-
роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение су-
ток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и
связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, бо-
лями в животе, желтухой и т.п.).

Дополнительные жалобы

Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое время, с чем связано).

Кожные покровы и слизистые оболочки

Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвле-ния, изменения окраски.

Подкожно-жировая клетчатка

Развитие (ожирение или истощение), отеки.

Периферические лимфатические узлы

Увеличение, болезненность, изъязвления.

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.

Дыхательная система

1. Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2. Боли в горле: характер, время появления.

3. Насморк: постоянный или периодический.

4. Кашель: а) время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.

5. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

6. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).

7. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

8. Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

9. Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные; сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины появления; чем купируются.