ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ПЕДИАТРИЯ

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ:

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ.

 

(для студентов лечебного и медико-педагогического факультетов)

ТАШКЕНТ – 2012

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ПЕДИАТРИЯ»

«УТВЕРЖДАЮ»

Декан медико-педагогического

Факультета

Профессор Зуфаров П.С.

___________________

____ _____________ 2012 г

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ.

Лектор: д.м.н. ХАЛМАТОВА Б.Т.

ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ

Количество студентов- 45-55	Время – 2 часа
Форма учебного занятия	Лекция - визуализация
План лекции	1. Показать место заболеваний органов дыхания в структуре детской заболеваемости и смертности в республике. 2. Ознакомить с основными положениями консенсуса по классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. 3. Продемонстрировать критерии диагностики пневмоний 4. Ознакомить с показаниями к рентгенологическому обследованию. 5. Обсудить особенности течения пневмоний в зависимости от условий инфицирования и преморбидного фона. 6. Продемонстрировать алгоритм выбора антибиотиков при лечении острых заболеваний органов дыхания. 7. Ознакомить с принципами профилактики острых заболеваний органов дыхания.
Цель учебного занятия: Ознакомить студентов с особенностями течения острых заболеваний органов дыхания на современном этапе, этиологией, патогенезом, принципами диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики пневмоний у детей
Задачи преподавателя: 1.Закрепить и углубить знания студентов о пневмониях 2. Объяснить патогенез развития внутрибольничной пневмонии 3. Показать принципы проведения дифференциальной диагностики 3.Выработать у студентов навыки самостоятельного принятия обоснованных решений при назначении реабилитационных меро- приятий детям с пневмонией 4. Ознакомить студентов принципами проведения профилактических мероприятий	Результаты учебной деятельности: Студент должен: Значение заболеваний органов дыхания как проблему в педиатрии и их место в структуре детской заболеваемости и смертности. Клинику, диагностику и дифференциальную диагностику пневмоний у детей. Принципы антибактериальной терапии: выбор стартового антибиотика, оценку его эффективности, альтернативные антибиотики у детей в зависимости от формы заболевания, его этиологии и возраста ребенка. Диспансеризацию и реабилитацию детей с острыми заболеваниями органов дыхания. Профилактику острых заболеваний органов дыхания
Методы и техника обучения	Лекция – визуализация, техника: блиц-опрос, фокусирующие вопросы, техника «да-нет»
Средства обучения	Лазерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение
Формы обучения	Коллективная
Условия обучения	Аудитория, приспособленная для работы с ТСО

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

Этапы, время	Деятельность
преподавателя	студентов
1 этап Введение (5 мин)	1. Сообщает название темы, цель, планируемые результаты лекции и план его проведения	1. Слушают
2 этап Актуализация знаний (20 мин)	2.1. С целью актуализировать знания студентов задает фокусирующие вопросы: 1. Дайте определение пневмонии 2. Какие причины знаете разви тия пневмоний? 3. Что такое дыхательная недостаточность? Проводит блиц опрос. 2.2. Выводит на экран и предлагает ознакомиться с целью лекции. Комментирует содержа- ние слайда. Слайд №1 2.3. Выводит на экран слайд №2	2.1. Отвечают на вопро- сы     2.2. Изучают содержа- ние слайда №1   2.3. Изучают содержа- ние слайда №2
3 этап Информацион ный (55 мин)	3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам плана, использует визуальные материалы и систему фокусирующих вопросов: По 1 вопросу плана: какое место занимают пневмонии в структуре По 3 вопросу плана: основные критерии диагностики внутри больничных пневмоний По 5 вопросу плана: назовите причины развития внутрибольничных пневмоний Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать.	3.1. Обсуждают содержа ние предложенных мате риалов, уточняют, зада- ют вопросы.   Записывают главное
4 этап Заключитель- ный (10 мин)	4.1. Задает вопрос: 1. назовите основные осложнения 2. меры по предупреждению внутрибольничной инфекции 4.2. Дает задание для само- стоятельной работы: Атипичные пневмонии	4.1. Отвечают на вопрос   4.2. Слушают, записы- вают

Пневмонии у детей

Заболевания респираторного тракта имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, при этом существенную роль играют такие болезни как пневмонии и бронхиты, частота которых практически не снижается и составляет в среднем около 1000 случаев на 100 000 населения. В последние годы отмечается возрастание частоты этих заболеваний, особенно у детей, проживающих в крупных городах, так как организм ребенка испытывает все возрастающую нагрузку ксенобиотиками, аллергенами, микрофлорой и другими агрессивными факторами неблагоприятной экологической обстановки мегаполиса и промышленных предприятий.

Под пневмониями принято понимать различные по этиологии острые очаговые инфекционно-воспалительные заболевания легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Критерием диагностики пневмонии наряду с типичной клинической симптоматикой является наличие инфильтративных изменений очагового или сегментарного характера на рентгенограмме.

Этиология, клиническая картина, исход, а, следовательно, и программа лечения пневмоний разнообразны. Существует много классификаций пневмоний, каждая из которых играла и продолжает играть позитивную роль в диагностике и лечении данного заболевания.

В 1995 году на симпозиуме педиатров России (г. Москва) была усовершенствована классификация острых пневмоний. Согласно данной классификации пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные, перинатальные и при иммунодефиците. По морфологии различают очаговые, сегментарные, очагово-сливные, крупозную и интерстициальную пневмонию.

По течению: острая и затяжная (от 1,5 до 6 мес).

Также по наличию осложнений делят на неосложненную и осложненную пневмонии.

К осложнениям пневмонии относят токсикоз, инфекеционно-токсический шок, синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, дистресс синдром взрослого типа, отек легких, легочная деструкция, пневмоторакс, ДВС-синдром и др.

Для упорядочения представлений о пневмонии и, как полагают, для улучшения ее диагностики и терапии, Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом врачей рассмотрена и рекомендована клиническая классификация пневмоний. В рамках последней выделяют следующие четыре пневмонии:

1. Приобретенная;

2. Вторичная (больничная, нозокомиальная);

3. Пневмония у иммунокомпроментированных больных;

4. Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидиозная и легионеллезная).

Условия инфицирования ребенка:

· Внебольничные пневмонии развиваются в домашних условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ.

· Госпитальными считают пневмонии, развивающиеся не ранее 72 ч с момента госпитализации ребенка и в течение 72 ч после его выписки

· Внутриутробными, или врожденными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рождения ребенка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретенными или постнатальными

По рентгеноморфологическим признакам выделяют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

· Очаговые бронхопневмонии характеризуются катаральным воспалением легочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. Очаги инфильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или нескольких сегментах легкого, реже – билатерально. Один из вариантов очаговой пневмонии – очагово-сливная форма. При этой форме отдельные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенденцию к деструкции.

· Сегментарные бронхопневмонии характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. Такие пневмонии нередко имеют склонность к затяжному течению. Исходом заьяжной пневмонии могут быть фиброзирование легочной ткани и деформации бронхов.

· Крупозная пневмония отличается гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, коасного, затем белого опеченения и разрешения. Воспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры.

· Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием мононуклеарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией интерстициальной ткани легкого, очагового или распространенного характера.

Этиология Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные грибы, постейшие, микоплазмы, хламидии, которые нередко образуют ассоциации.

Этиология пневмонии в существенной степени зависит от условий ее возникновения, а также от возраста ребенка.

· Пневмонии у новорожденных обычно развиваются в результате внутриутробного и внутрибольничного инфицирования стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком.

· Внебольничные пневмонии у детей до 6 мес жизни чаще всего обусловлены грамотрицательной кишечной флорой и стафилококками. Основной возбудитель атипичных пневмоний, протекающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры – хламидия, инфицирующая ребенка интранатально, а манифестирующая через 1,5-2 мес.

· У детей старше 6 мес преобладающий возбудитель внебольничных пневмоний - пневмококк (35-80%). Реже заболевание вызывают гемофильная палочка и представители семейства ниссерия.

· У детей школьного возраста вместо пневмоний, вызываемых гемофильной палочкой, увеличивается частота атипичных пневмоний, обусловленных микоплазмой и хламидиями.

· Патогенная флора у детей с иммунодефицитным состоянием зависит от его типа: при нарушении клеточного иммунитета процесс в легких может быть обусловлен не только обычными, но и условно патогенными возбудителями, а также вирусами. При нарушении гуморального иммунитета первичные пневмонии чаще вызывают пневмококки, стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии.

· Пневмонии, развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, в начале бывают связаны с аутофлорой, которая довольно быстро сменяется госпитальными штаммами бактерий.

 

Патогенез Основной путь проникновения инфекции в легкие – аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы легких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, а избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и ызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы легкого. Формированию воспалительного очага в легких способствует также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков ДН и гипоксии тканей. Пневмонии у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и ССН, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

 

Трудности клинической диагностики пневмонии связаны с отсутствием патогмоничных признаков – все симптомы пневмонии с той или иной частотой встречаются при других ОРЗ. Локальные симптомы (укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, влажные хрипы) наблюдается всего у 2/3 больных. Для проведения рентгеновского исследования можно пользоваться алгоритмом клинической диагностики острых пневмоний

Температура ниже 38,0°С позволяет снять диагноз пневмонии; исключение составляют дети первого полугодия с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основным диагностическим симптомом является одышка и кашель – стаккато. Бронхиальная обструкция, наоборот, с высокой вероятностью исключает внебольничную пневмонию и встречается изредка при внутрибольничной.

Очаговые пневмонии

Очаговые пневмонии – наиболее часто встречающийся тип воспаления легких, протекающий с некоторыми различиями у детей раннего возраста и у дошкольников, школьников.

Клиническая картина. У детей дошкольного и школьного возраста клиника очаговых пневмоний складывается из «легочных» (респираторных) жалоб, симптомов интоксикации, признаков локальных физикальных изменений.

Начало заболевания может быть как постепенным, с медленным развитием характерной симптоматики в конце 1-на 2-й неделе болезни, так и внезапным, при котором уже в первые 3 дня клиническая картина позволяет диагностировать пневмонию.

При первом варианте у ребенка заболевшего ОРВИ, даже на фоне кратковременного улучшения состояния появляются или нарастают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, ухудшение самочувствия и аппетита, вялость и снижение интереса к окружающему или беспокойство, нарушение сна, обложенность языка, тахикардия, неадекватная степени лихорадки.

«Легочные» жалобы усиливаются на фоне угасающего катара дыхательных путей при нарастании или появлении влажного кашля, одышки, иногда боли в боку. Шумная экспираторная одышка для пневмонии не характерна. Типична некоторая бледность кожных покровов при нормальной окраске слизистых оболочек иногда периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий.

Над легкими отмечают локальные физикальные изменения: укорочение перкуторного тона над очагами поражения, здесь же ослабленное или жесткое дыхание, крепитирующие и звучные постоянные мелкопузырчатые хрипы. Характерным для пневмонии является стойкость локальной симптоматики.

При клиническом анализе крови у больных находят лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенную СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые тени в одном из легких.

Клиническая картина очаговых пневмоний у детей раннего возраста несколько иная. На первый план выступают признакиДН, интоксикация, а локальные физикальные изменения в легких чаще выявляют позже, процесс иногда носит двусторонний характер. В начальном периоде пневмонии у детей раннего возраста отмечают катаральные изменения: насморк, чиханье, сухой кашель, субфебрильную или фебрильную температуру тела, нарушение общего состояния.

При осмотре обращают на себя внимание вялость, нередко адинамия, мышечная гипотония, одышка с участием вспомогательных мышц в акте дыхания, бледность кожных покровов, периоральный или генерализованный цианоз.

Помимо одышки, можно наблюдать дыхательную аритмию с кратковременными периодами апноэ.

При объективном обследовании, прежде всего, обнаруживают признаки вздутия легких: коробочный оттенок перкуторного тона, сужение границ относительной сердечной тупости.

Аускультативно в начале пневмонии прослушивают ослабленное дыхание. Локальные звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в первые дни пневмонии выслушивают у половины больных, позднее они могут быть обнаружены уже у большинства детей. Диффузные хрипы, равномерно выслушиваемые над большинством отделов легких – признак бронхита, бронхиолита. Однако бронхиолит, длящийся без существенной динамики более 1 недели часто осложняется пневмонией.

Рентгенологически очаговая пневмония у детей раннего возраста характеризуется наличием вздутия легких, расширением корней легких и усилением легочного рисунка. Неправильной формы очаговыми тенями с нерезкими контурами, располагающимися чаще в задних и реже в передних отделах. Тени нередко сливаются. Очагово-сливную тень на рентгенограмме рассматривают как факторов риска развития абсцедирования.

Течение. Как правило, доброкачественное, антибиотикозависимое. Выздоровление и клинически, и рентгенологически наступает через 3-4 недели.