Алгоритм выбора антибактериальных препаратов при респираторных заболеваниях у детей

Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях органов дыхания. Однако выбор антибиотика и пути его введения при различных бронхолегочных заболеваниях у детей представляют для врачей сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина.

Однако большое число средств создало серьезную проблему выбора оптимального режима лечения, тем более, что есть много различных препаратов, и еще больше – комбинаций препаратов, вполне эффективных при той или иной инфекции.

Ситуация усугубляется и тем, что опасения в отношении возможной устойчивости микрофлоры существенно осложняют выбор врача, толкают его на использование все новых и новых средств. Подсчитано, что в целом 60-80% антибактериальных препаратов назначается без должных оснований, например, больным с вирусными инфекциями или вообще с неинфекционными болезнями. Исследованиями российских педиатров показано, что из числа больных детей с не осложненными респираторно-вирусными инфекциями в амбулаторных условиях противомикробные средства получают 65-80%, а в стационарах – более 90%.

Назначив антибиотик без должных оснований, врач лишает себя возможности оценить эффективность препарата. Расширение практики подобных назначений приводит, в конце концов, к тому, что врачи начинают сомневаться в эффективности антибиотиков вообще, винить в неуспехе лечения «возросшую устойчивость» микроорганизмов, переключаются на использование резервных препаратов. Поэтому важнейшим шагом при назначении антибиотиков является, прежде всего, решение вопроса о том, показаны ли они данному больному. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. Она оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита либо с неблагоприятным преморбидным фоном. Основными показаниями для системного назначения антибиотиков при ОРЗ являются бактериальные осложнения вирусной инфекеции (синусит, средний отит, пневмония), а также первичные бактериальные фарингит и ангина.

В идеале выбор препарата следовало бы основывать на виде возбудителя, выделенного от больного, и его лекарственной чувствительности. Это, однако, принципиально не возможно у большинства остро заболевших, поскольку посев и определение чувствительности требует времени, а лечения откладывать недопустимо. Этим обстоятельством определяется необходимость разработки рекомендаций по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии и чувствительности.

В решении вопроса о возможном возбудителе и его чувствительности важнейшее значение имеют данные о месте возникновения инфекции. Различия между внутри- и внебольничной флорой определяют выбор режима антимикробной терапии.

При назначении антибиотиков нужно придерживаться следующих принципов:

1. Соответственно фармакодинамики антибиотиков создание их пиковых концентраций в биологических жидкостях путем двукратного введения суточных доз создает наилучший бактерицидный эффект. Бактерицидные концентрации антибиотиков препятствуют формированию устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов

2. После клинического улучшения на фоне парентерального введения антибиотика у детей старше 1 года возможен переход на пероральное применение препарата того же ряда.

3. При не осложненных формах пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста целесообразно начинать лечение с перорального введения антибиотика.

Все антибактериальные препараты можно разделить на 2 группы. Препараты 1-го выбора используют в тех случаях, где нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры. Напротив там, где устойчивость микрофлоры вероятна, лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора, созданных специально для ее преодоления. На сегодняшний день можно говорить о средствах 3-го выбора, применение которых следует ограничить случаями выраженной полирезистентности.

При инфекциях верхних дыхательных путей предпочтения отдаются следующим препаратам:

Большинство возбудителей внебольничных инфекций сохраняют достаточно высокую чувствительность к «обычным» средствам – препаратам 1-го выбора, именно их следует назначать в случае заболевания ребенка в домашних условиях. Поскольку лекарственная устойчивость часто наблюдается у представителей больничной флоры, при внутрибольничных заболеваниях необходимо прибегать к препаратам 2-го выбора.

Для лечения острых пневмоний по клиническим признакам при отсутствии лабораторных данных разработан алгоритм выбора антибактериальных препаратов:

Поскольку в этиологии внутрибольничных пневмоний играют роль как больничная флора, так и аутофлора, выбор стартовой терапии в отсутствии результатов посева определяется проводившимся до развития заболевания антибактериальным лечением.

Критериями эффективности антибактериальных препаратов яваляются:

Ø Полный эффект – падение температуры ниже 38,0°С в течение 24-48 часов при неосложненной и 3-4 суток при осложненной форме при улучшении состояния и отсутствии прогрессирования процесса.

Ø Частичный эффект – сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (наблюдается при деструкции легких). Смены антибиотика не требует.

Ø Отсутствие эффекта – сохранение фебриллитета сопровождается ухудшением состояния и/или плевральной полости. При этом требуется смена антибиотика.