Специальные методы диагностики

СХЕМА

написания учебной истории болезни травматологического больного

 

I.Паспортная часть: Ф.И.0. больного, возраст, адрес места житель­ства, место работы, дата поступления в клини­ку, кем и через какое время после травмы дос­тавлен. .Диагноз направившего учреждения и кли­нический диагноз.

II.Жалобы больного: а) при поступлении больного в клинику;

б) в день учебной курации.

III. Анамнез заболевания: Дата, время, обстоятельства случая, меха­низм полученной травмы. Первая медицинская, первая врачебная, квалифицированная и специализированная помощь; где, кем и в каком объеме выполнена (описание в тезисном порядка до дня Вашей курации).

IV. Анамнез жизни, ( Описание по общепринятой схеме).

V. Данные объективного исследования.

1. Общее состояние, положение больного и его описание, телосло­жение, сознание.

2. Состояние кожных покровов и видимых слизистых.

3. Осмотр головы, щитовидной железы.

4. Система органов кровообращения.

5. Система органов дыхания.

6. Система органов пищеварения.

?. Мочеполовая система.

8. Нервная система.

( Разделы 3 – 8 можно описывать по сокращенной схеме только в случа­ях отсутствия сопутствующей патологии).

VI. Опорно-двигательный аппарат. Местное проявление болезни.

 

I. ОСМОТР. Положение (активное, пассивное, вынужденное) и по­за больного. Положение повременной конечности. Ось верхней конечности - это прямая линия, соединяющая средину головки плеча, голо­вку луча и в положении супинации предплечья – III - й палец. Возможно отклонение предплечья кнаружи до угла 12°. Ось нижней конечности -прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину над­коленника и 1-й межпальцевой промежуток стопы.

Если курируемый Вами больной находится в процессе лечения с применением гипсовой повязки, скелетного вытяжения или аппарата внешней фиксации, то они описываются в этом разделе истории болезни следующим образом:

Скелетное вытяжение. Положение поврежденной конечности, через какую точку проведена спица Киршнера, чему равен груз по оси сегмен­та. Если есть дополнительные вправляющие петли, то Вам надлежит ука­зать на какой фрагмент они наложены, куда осуществляется тяга и с каким грузом.

Гипсовая повязка. Ее вид, какой сегмент конечности она фикси­рует, от какого и до какого уровня она наложена, в каком положении фиксированы суставы. Затем следует описание частей сегмента, сво­бодного от гипсовой повязки.

Аппараты внешней фиксации. На каком сегменте конечности аппа­рат установлен, из скольких колец он состоит, как они между собой соединены. После этого приступают к детальному описанию видимой части поврежденной конечности: состояние мягких тканей у спиц. ра­ны, ссадины, кровоподтеки, гематомы и т.д. (по схеме истории бо­лезни кафедры общей хирургии).

2. ПАЛЬПАЦИЯ. Определяют кожную температуру, выявляют болевые точки, крепитацию, деформацию опознавательных линий и геометричес­ких фигур, помогающих установлению диагноза (при необходимости: линии Маркса, Гютера, Розера-Нелатона, треугольники Гютера, Бриана и т.д.)

3. ИЗМЕРЕНИЯ проводятся с целью выявления различных видов укорочения (удлинения) конечности: анатомического (истинного), от­носительного (дислокационного), проекционного. За норму принимают длину здоровой неповрежденной конечности (сегмента). В истории бо­лезни обязательно указывают от каково костного выступа и до како­го производится измерение. Наиболее распространенные точки отсчета на верхней конечности: акромиальный отросток лопатки, наружный мыщелок плеча, верхушка локтевого отростка, шиловидный отросток лу­ча, кончики пальцев кисти. На нижней конечности: передне-верхняя ость таза, щель коленного сустава, верхушка лодыжки.

4. ДВИЖЕНИЯ в суставах производятся с помощью угломера для выявления различных видов ограничения движения в суставах (анкилоз, ригидность, контрактура), избыточных движений (неприсущих данному суставу в норме), избыточных движений ( движения, прису­щие данному суставу, но совершаются с большей амплитудой). За нор­му принимают объем движений вздоровом суставе противоположной конечности. В истории болезни обязательно указывают не только ам­плитуду движения, но и пределы, в которыхони возможны как активно, так и пассивно.

5. МЫШЕЧНАЯ СИЛАопределяется в баллах по сравнению со здоровой половиной тела или отдельной группой мышц: 5 -нормальная мы­шечная сила; 4 - мышечная сила снижена; 3 - резкое снижение мышечной силы; 2 - напряжение отдельных групп мышц без двигательного эффекта в суставе; I - полный паралич.

6. ФУНКЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (снижена утрачена). Если больной ходит, то укажите ходит ли он самостоятельно или с помощью костылей, трос­ти, передвигается с помощью коляски. При наличии хромоты укажите ее вид (щадящая, не щадящая), при необходимости укажите вид нарушенной походки.

VII. Клинический диагноз и его обоснование.

VIII. Дополнительные исследования:

- результаты лабораторных исследований;

- описание первичной рентгенограммы с приложением скиограммы, описание последней рентгенограммы. Описание делают по следующей схеме. Дата, № исследования, какой сегмент исследовался, количество проекций. Затем описывают рентгенологические признаки перелома:

а) линия перелома, ее вид ( поперечная, косая, спиральная и т.д.). осколки; б) смещение .отломков: I- по длине( с захождением отлом­ков или с образованием диастаза между отломками), выражено в см;

2 - по ширине, выражено в части диаметра кости; 3 - под углом, ука­зывая в какую сторону открыт угол; 4 - ротационное смещение указы­вается в описательной части только в случаях, если оно имеется т.к. направление вращения на рентгенограмме определить сложно. При не­обходимости указывают направление смещения отломков, направление косой линии перелома. После этого пишут рентгенологический диагноз (вид и степень смещения отломков в диагнозе не пишут).

IX. Дифференциальный диагноз пишут в форме логического рассуждения над патологическим процессом сольного, а не в виде сообщения неко­торых клинических проявлений отдельных повреждений или заболеваний. С какими повреждениями необходимо дифференцировать для каждого кон­кретного случая сообщает преподаватель.

X. План лечения. Он включает показания к методу лечения, протокол оперативного вмешательства.

XI. Дневник наблюдений.

ХII. Эпикриз

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЧЕРЁДНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

 

Множественные переломы – это переломы в пределах двух или трех сегментов одной конечности или на двух и более конеч­ностях, а также одновременные переломы костей туловища и конечно­стей.

 

Сочетанные переломы - это переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждением черепа или внутренних орга­нов.

 

Доминирующим является то повреждение, которое угрожает жизни пострадавшего и определяет тяжесть его состояния в дан­ный момент.

Первичное обследование имеет цель прежде всего обнаружить основное повреждение, которое в первую очередь требует быстрой хи­рургической помощи для спасения жизни. В первую очередь обращают внимание на признаки кровотечения. Затем, начиная с головы, пооче­редно исследуют грудную клетку, живот, таз, конечности. Исследова­ние периферического пульса, измерение АД, аускультация и перкуссия грудной клетки, пальпация живота, таза, позвоночника, конечностей позволяет сориентироваться в характере и локализации повреждений, а также оценить тяжесть общего состояния пострадавшего.

Необходимо учитывать, что при травме черепа, сочетающейся с абдоминальной травмой, характерна фазность клинической симптоматики: в начале сочетанного процесса обычно доминирует черепно-моз­говаяфаза, а абдоминальная проявляется позднее - с нарастанием кровепотери - проявлением раздражения брюшины.

В коматозном состоянии при наличии арефлексии абдоминальных симптомов вообще может не быть. При не тяжелой ЧМТ часто наблюдается неадекватно бурное проявление абдоминальной симптоматики, кроме случаев массивной кровопотери и тяжелого шока, подавляющих его развитие.

При поступлении больного, необходимо немедленно пунктировать вену и взять кровь для исследования ее группы и пробы на индивиду­альную совместимость (а при необходимости для определения со­держания в крови алкоголя).

Оказание помощи проводится по синдромному принципу

Неотложные мероприятия:

1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей:

а)укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок;

б)очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса);

в)введение воздуховода;

г)искусственная вентиляция легких с использованием маски;

д) при невозможности стойкого восстановления непроходимости верх­них дыхательных путей производится трахеостомия.

Техника выполнения трахеостомии:

а) верхняя трахеостомия - положение больного на спине с валиком под лопатками. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раство­ром новокаина делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5 см по средней линии шеи книзу от перстневидного хряща. Последний острым крючком оттягивает кверху и вперед, тупым крючком смещают пе­решеек щитовидной железы книзу. Пересекают два верхних кольца тра­хей и через образовавшееся отверстие вводят расширитель, а затем наружную трахеостомическую трубку. На рану накладывают послойные швы. Трубку укрепляют на шее тесемками или фиксируют к шее швами;

б) нижняя трахеостомия - техника аналогичная, но разрез делают до вырезки грудины, а перешеек щитовидной железы оттягивают вверх.

2. Если обнаруживается открытая, всасывающая воздух рана грудной клетки, необходимо немедленно наложить окллюзионную повязку: обрабатывают кожу вокруг раны антисептиками. Широкие сте­рильные салфетки пропитывают какой-либо мазью и накладывают на рану. Сверху на салфетки кладут клеенку и все это плотно прибинтовывают к туловищу. Можно на рану наложить сухие стерильные салфетки, а сверху - черепицеобразную повязку из широких полос лейкопластыря.

3. При обнаружении парадоксального дыхания, обусловленного оскольчатым или сегментарным переломом ребер (симптом хлопающей ставни), необходимо безотлагательно наложить вытяжение за реберный клапан.

4. При напряженном (клапанном) пневмотораксе требуется неотло­жная пункция широкой иглой или дренирование плевральной полости пластмассовой трубкой, диаметр которой должен быть не менее диаме­тра сегментарного бронха поврежденного легкого, так как механизм открытого пневмоторакса включается только при существовании доста­точно широкого сообщения плевральной полости с внешней средой. Иг­лу в клинических условиях следует заменить трубкой, которая подклю­чается к аппарату для активной аспирации, или к концу трубки фиксируется резиновый клапан.

5. При эмфиземе средостения (скопление воздуха в клетчатке шеи и выраженное набухание вен головы, лица и шеи вследствие сдавления вен и нарушения оттока крови) необходима коллярная

медиастинотомия - через разрез над яремной вырезкой, раздвигая ткани, в переднее средостение вводят палец и дренируют его перфорированными резиновыми трубками.

6. Временная остановка наружного кровотечения осуществляется давящей повязкой, тугой тампонадой, прошиванием сосуда в ране, на­ложением зажима или жгута.

7. При задержке мочи и невозможности самостоятельного мочеиспускания следует произвести катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь переполнен и выстоит над уровнем лобковых костей. Пункция мочевого пузыря осуществляется следующим образом: кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно на глубину 5-6 см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем.

8. Исправление повязок и улучшение иммобилизации при отсутст­вии шока и угрозы его развития можно отстрочить, но следует немед­ленно устранить недостатки транспортной иммобилизации, которые уг­рожают развитием шока.

Эти простые мероприятия могут быстро улучшить состояние боль­ного и обеспечить дальнейшее обследование. Одновременно осуществляется ликвидация критической гиповолемии: объемная скорость инфузий при массивной кровопотери должна составлять 200-250 мл/мин. Растворы вливают в 1-2 вены струйно.

Местное обезболивание. Фармакопея СССР разрешает одномоментно вводить не более 0,6 г сухого вещества новокаина. Доза новокаина при выполнении различных блокад на фоне шока должна быть уменьшена в 1,5-2 раза, так как может катастрофически упасть АД и остановить­ся сердце. Вводить новокаин целесообразно после улучшения состоя­ния гемодинамики и поднятия систолического давления до 90-100 мм рт.ст.

 

Специальные методы диагностики

 

Основные рентгенологические симптомы повреждения легких - под­кожная эмфизема, пневмо- или гемоторакс (гемопневмоторакс).

Рентгенологическими признаками эмфиземы являются светлые полосы газа в мягких тканях грудной стенки. Подкожная эмфизема может переходить на шеюили спускаться на брюшную стенку.

Рентгенологический признак пневмоторакса - наличие газа в пле­вральной полости, поджимающего легкое к корню. Различают малый пне­вмоторакс - легкие сдавлено на 1/3 объема, средний - легкое поджа­то на 1/2 объема, большой, или тотальный. ~ легкое коллабировано почти полностью. При большом пневмотораксе легкое смещается в здо­ровую сторону.

Диагностика гемоторакса складывается из перкуссии (тупость), аускультации (ослабление или исчезновение везикулярных данных) и рентгенологического исследования. Рентгенологически при гемоторак­се уровень жидкости косой, как при плеврите (линия Демуазо); при гемопневмотораксе - уровень жидкости горизонтальный при вертикаль­ном положении больного, если же положение пострадавшего горизонталь­ное, то рентгенологически определяется равномерное затемнение легочного поля,

При малом гемотораксе синус плевральной полости занимает не более 500 мл (150-200 ил крови в плевральном синусе клинически не определяется); при среднем гемотораксе количество крови составляет от 500 до 1000 мл; при большом гемотораксе количество крови более 1000 мл, занимает почти всю плевральную полость. При массивной кровопотери возможно полное коллабирование легкого и даже смещение органов средостения в противоположную сторону (напряженный гемото­ракс).

При ранении сердца определяется расширение границ сердца и сглаженность сердечных дуг, полоски газа между сердцем и перикардом признак пневмоперикарда.

Если при закрытой травме груди в плевральной полости предполагается наличие воздуха или крови и невозможно произвести рентгено­логическое обследование, необходима диагностическая плевральная пу­нкция.

Техника плевральной пункции. Пункцию лучше производить в поло­жении сидя. После обработки кожи антисептиками в седьмом межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями производят местное обезболивание 0,25-0,5% раствором новокаина. Иглу с надетой на нее и пережатой резиновой трубкой вводят в плевральную полость. Шпри­цем отсасывают содержимое. Если предполагается реинфузия крови, то ее собирают в стерильный флакон с 4% раствором цитрата натрия (10 мл раствора на 100 мл крови).

Разрыв диафрагмы рентгенологически определяется по высокому стоянию и нечеткости тени соответствующего купола диафрагмы, обнаружению в плевральной полости тени желудка или кишки.

При разрыве трахеи или крупного бронха рентгенологически определяется наличие газа в средостении по краю срединной тени.

Обзорная рентгенография живота. Наличие свободного газа в брю­шной полости является достоверным признаком разрыва полого органа (лучше всего свободный газ выявляется при положении больного на левом боку - газ скапливается под правым куполом диафрагмы).

Расширенные лентовидные тени в боковых каналах - признак скоп­ления жидкости. Диффузные тени в поясничном отделе и малом тазу, расширение тени поясничной мышцы, нечеткость ее контуров - признак забрюшинной гематомы. При повреждении почки характерно отсутствие тени почки на стороне повреждения и сглаженность края пояснично-повздошной мышцы.

Катетеризация мочевого пузыря показана при переломах костей газа и подозрении на разрыв мочевого пузыря. Появление свежей крови при катетеризации уретры свидетельствует о повреждении мочеиспуска­тельного канала. В таком случае проведение катетеризации следует прекратить и при переполненном пузыре произвести его пункцию.

Если при катетеризации мочевого пузыря получено более I л кровянистой жидкости, можно заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (жидкость поступает из брюшной полости), но отсутствие это­го признака не исключает разрыв пузыря. Уточнить диагностику позволяет ретроградная рентгеноцистография (вводится 300 мл изотони­ческого раствора хлористого натрия и 75-100 мл контрастного вещества). Рентгенограммы выполняются в двух проекциях: на высоте запол­нения и после опорожнения мочевого пузыря. При внутрибрюшных разрывах контрастное вещество изливается в свободную брюшную полость, при внебрюшных - определяются затеки его в окружающих пузырь клетчаточных пространствах.

При наличии клинических признаков повреждения почки показана экскреторная (инфузионная) урография, которую можно производить только после выведения пострадавшего из состояния шока и подъема максимального артериального давления хотя бы до 90-100 мм рт.ст чтобы без сомнений судить по рентгенограммам о состоянии как пов­режденной, так и контрлатеральной почки, не относя выявленные функциональные изменения за счет шока.

Техника экстренной урографии. Применяются трехиодистые препараты (урографин, уротраст, верографин и др.) из расчета I мл 60% контрастного раствора на 1 кг массы больного в смеси с равным количеством 5% раствора глюкозы. Инфузия выполняется в течение 7-10 минут. Первая рентгенограмма производится тотчас после окончания инфузии. а последующие - через 15, 25 и 40 минут.

При. травме живота и таза обязательно пальцевое исследование прямой кишки: нависание и болезненность ее стенок, наличие крови на кончике пальца являются важным подспорьем в диагностике.

Лаппроцентез показан при тупой травме живота и колотых ранах пограничных областей, когда имеется подозрение на повреждение орга­нов брюшной полости. Противопоказание - резкое вздутие живота и на­личие множества послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, а также кишечные свищи.

Техника лапароцентеза. В положении больного на спине под мест­ной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина (можно и под наркозом) осуществляется разрез кожи длиной не более 1 см по средней линии живота в точке на 2-2,5 см ниже уровня пупка (или слева на том же уровне, отступив от него на 2-2,5 см). После прокалывания однозубым крючком апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы живота брюшная стенка приподнимается за крючок как можно выше в виде паруса, затем через кожный разрез пункцируют брюшную стенку троакаром под углом 45° к плоскости брюшной стенки спереди назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета через гильзу троа­кара в брюшную полость поочередно в направлении малого таза, боко­вых каналов левого и правого поддиафрагмальных пространств вводят упругий хлорвиниловый катетер, на конце его, вводимом в брюшную по­лость, должны быть нанесены на протяжении 10-15 см многочисленные перфорации. Длина катетера - 30-40 см, диаметр-5 мм (можно исполь­зовать кусок трубки от системы для переливания крови одноразового пользования). Введя шарящий катетер в нужную зону. каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 10 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а затем раствор аспирируют этим же шприцем. Катетер вводят на всю длину в такой последователь­ности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), стро­го влево ( в левый латеральный канал), вниз влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Оценка результатов. Если после извлечения троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или жидкость окрашенная желчью, кишечным содержимым, следует считать повреждения внутренних органов установленными и дальнейшие манипуляции излишними.

Если содержимое через шарящий катетер не аспирируется, то пунк­цию считают "сухой" и результат лапароцентеза расцениваюткак отрицательный (при аспирации используется закон сообщающихся сосудов - сифона). При отрицательных результатах через катетер в брюшную по­лость вводят 0,9% раствор хлорида натрия (взрослым - 1000 мл, де­тям - 500 мл, грудным детям - 10 мл на I кг веса). Необходимое ко­личество раствора вводится медленно (на протяжении 10 мин). Затем содержимое брюшной полости аспирируют через каждые 15мин в течение 2 часов (троакар извлекается, а катетер оставляется в брюшной поло­сти, наружный конец его фиксируется при помощи шелковойнити держа­лки, накладывается стерильная повязка). Иногда катетер оставляют для контроля до 2 суток и неоднократно аспирируют жидкость шприцем, следя при этом за изменениями цвета и прозрачности жидкости, а так же за изменениями количества лейкоцитов. Если в I мл жидкости об­наруживают 500 лейкоцитов, то это указывает на повреждение внутрен­них органов, увеличение количества лейкоцитов выше 20000-30000 в I мл³ свидетельствует о развивающемся перитоните.

Наличие фиксированного к коже катетера не является противопо­казанием к эвакуации.

Для диагностики переломов костей конечностей рентгенография имеет важное значение, однако ее проводить можно лишь тогда, когда миновала непосредственная угроза жизни пострадавшего. На основании рентгенограмм избирают метод лечения. Перекладывать больных с тя­желой сочетанной травмой в целях получения специальных снимков не­допустимо (производятся стандартные снимки передвижными аппаратами в двух проекциях).