ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Характер этих переломов определяется наличием отломка, покрытого хрящом, и наличием суставной полости. Такие отломки труднее реваскуляризуются, а синовиальная оболочка реагирует на них повышенным выпотом в полость сустава. Все это приводит к ограничению движений и стойкой тугоподвижности. Основной вид лечения околосуставных переломов — бескровное вправление, тогда как при внутрисуставных переломах чаще всего производят открытую репозицию.

Механизм травмы: прямой удар, взрывные переломы, удар кулаком о твердое препятствие, повреждающее усилие на изгиб в лучевую или локтевую сторону. Чаще наблюдают внутрисуставные переломы головки Y пястной кости, реже – II, III пястных костей. Откалывание одной из двух суставных фасеток – также часто встречающийся вид переломов (рис. 9).

Рис. 9 Схема внутрисуставных переломов фаланг.

Переломы головки, а. Околосуставные. Типичным примером такого повреждения является перелом головки V пястной кости. Подобен этому и механизм перелома фаланг. Смещение дистального отломка зависит от направления удара, вызвавшего перелом, причем в таких случаях чаще всего наблюдается дорсальное смещение головки. Вправление трудное и отломки легко смещаются. Поэтому в случаях, когда угол свыше 20°, необходимо проводить открытое вправление отломков.

К месту перелома проникают тыльно-боковым доступом. Обычно достаточно фиксировать отломки косо проведенной, тонкой спицей. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на волярной шине на 15—20 дней. При большем сгибании существует опасность стойких флексионных контрактур.

б. Внутрисуставные. Наиболее часты переломы мыщелков. Они возникают под действием прямого удара. Переломанный мыщелок соскальзывает в проксимальном направлении и поворачивается вокруг своей поперечной оси. Точное вправление со сглаживанием суставного порога обычно осуществляется при обнажении мыщелка. Затем мыщелок фиксируют введенной в поперечном направлении спицей. Палец иммобилизуют в положении легкой флексии, пока не спадет отек, а затем прикрепляют к соседнему пальцу полосками липкого пластыря на шине сроком на 3 недели. Раздробленные переломы головки фаланг лечат назначением ранних движений или производя первичный артродез в функциональном положении.

Переломы с двумя или тремя отломками можно вправлять открыто и фиксировать тонкими спицами.

Переломы основания, а. Околосуставные. Типичные вклинившиеся переломы проксимальной и средней фаланги сходны по механизму и характеру с переломами основания I пястной кости. Отломки располагаются под углом, открытым в сторону. Вправление таких переломов сравнительно нетрудно. Так как перелом устойчив, иммобилизация должна быть краткой. Палец фиксируют к соседнему пальцу на 2—3 недели,

б. Внутрисуставные — отламывание края основания. Таковы наиболее частые внутрисуставные переломы фаланг. К ним относится также и отрыв разгибателя вместе с отломком от основания конечной фаланги. Это результат непрямого удара — внезапного действия силы, направленной в перпендикулярном направлении к оси фаланги. Кусочек кости отрывается вместе с частью капсулы при волярных повреждениях, или со связками — при боковых (рис. 10), и тогда развивается патологическая боковая подвижность фаланги. Лечение длится 15-20 дней. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на гипсовой шине на 15 — 20 дней.

Рис. 10. Неполный отрыв боковой связки с отламыванием края фаланги. Необходима иммобилизация на 3 недели.

Если палец не обездвижить, появятся длительный отек и боль в суставе, которые трудно излечиваются.

Когда иммобилизация не проводится своевременно, боли и отек -могут длиться месяцами и движения надолго ограничиваются. Удаление отломков, размерами более ¹/₅ ширины суставной поверхности, приводит к выраженной боковой неустойчивости сустава. При запущенных случаях удаление небольших отломков на уровне суставной щели может способствовать прекращению болей и отек.

Репозиция отломков в этих случаях часто сопровождается смещением отломков в гипсовой повязке. Поэтому после репозиции предпочтение должно отдаваться фиксации тонкими спицами. Смещение фасеток может потребовать сложного оперативного вмешательства. Удаление одной из суставных фасеток фаланги приводит к боковой нестабильности сустава, поэтому отношение к удалению таких фрагментов должно быть очень осторожным. По возможности они должны быть сохранены. Продолжительность иммобилизации 4-6 недель. Сокращение сроков обездвиживания может привести к выраженному болевому синдрому.

7. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ

Перелом основания 1 пальца и перелом Беннета.

Оба перелома возникают в результате действия силы по оси 1 пальца. При этом возникает либо поперечный перелом основания 1 пястной кости со смещением дистального отломка, либо откалывание части суставной поверхности. Неотколовшаяся часть смещается за пределы суставной поверхности многоугольной кости. Поэтому данный вид внутрисуставного перелома следует более точно называть как «перелом-вывих Беннета». В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенографии.

Рис.11 Механизм образования и принципы иммобилизации при переломе Беннета	Рис.12 Схема фиксации перелома Беннета спицами.

Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя. Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 нед. Гипсовую повязку снимают через 6-8 нед. (рис. 11, 12).