ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ.

Кости лучезапястного сустава подвергаются различного рода деформациям и нагрузкам даже в условиях повседневной деятельности человека.

Проксимальный ряд запястных костей имеет значительную свободу движений и играет роль шарикоподшипника между предплечьем и кистью. Дистальный ряд костей принадлежит функционально к статическим пястным костям и связан с ними полуподвижными суставами. Проксимальный запястный ряд повреждается гораздо чаще дистального. Чаще всего повреждается наиболее подвижная кость ладьевидная.

Башуров дает следующее распределение 298 переломов пястных костей по материалам ЛИТО:

Os naviculare — 125 Os trapezium — 15

Os triquetrum — 83 Os hamatum — 8

Os lunatum — 34 Os capitattim — б

Os pisiforme — 24 Os trapezoideum — 3

Переломы ладьевидной кости.

Они составляют до 50 % всех переломов костей запястья. Основной механизм перелома - падение с упором на ладонную поверхность кисти. При этом шиловидный отросток раскалывает ладьевидную кисть. Клинически перелом проявляется болью при осевой нагрузке на 1-2 пальцы, надавливании на область анатомической табакерки, при тыльном сгибании кисти.

Рис.13 Виды переломов ладьевидной кости.

Диагноз уточняют с помощью рентгенографии обязательно в трех проекциях - прямой , боковой и три четверти. При наличии клинической картины и нечеткой рентгенологической целесообразно повторить исследование через 10-20 дней. К этому времени происходит резорбция костной ткани в зоне перелома, и линия перелома становится различимой (рис. 13).

Лечение. Репозиция отломков не требуется. Поскольку кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется только через бугорок, то дистальный отломок при переломах нередко подвергается асептическому некрозу. Чаще при отсутствии лечения формируется ложный сустав ладьевидной кости. Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости. При только что полученных переломах накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети предплечья на срок до 3-4 мес. В свежих случаях у лиц молодого возраста за этот срок можно достичь сращения отломков. При этом первый палец выводят в положение максимального отведения, а кисти придают положение лучевой девиации и тыльного сгибания. Ногтевую фалангу первого пальца оставляют свободной для движения (профилактика рубцовых сращений сухожилий) (рис. 14).

Рис. 14 Иммобилизация при переломах ладьевидной кости.

При формировании ложного сустава рассматривают следующие варианты лечения:

- артродез проксимального ряда костей запястья;

- удаление некротизировавшегося фрагмента ладьевидной кости;

- удаление шиловидного отростка лучевой кости;

- наложение компрессионно-дистракционного аппарата в режиме дистракции с целью растяжения капсулы лучезапястного сустава и костей запястья;

- остеосинтез отломков винтом по С.С. Ткаченко;

- остеосинтез костным штифтом;

- имплантация кровоснабжаемого костного фрагмента в зону ложного сустава или в специальный подготовленный канал в отломках;

- эндопротезирование ладьевидной кости протезом из пластмассы.

Оптимальные результаты лечения были получены при применении компрессирующего винта, внешнего дистракционного остеосинтеза, а также при имплантации кровоснабжаемого участка костной ткани в зону ложного сустава ладьевидной кости

ТЕХНИКА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ КРОВОСНАБЖАЕМОГО ФРАГМЕНТА КОСТИ В МЕЖОТЛОМКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО ЛОЖНОГО СУСТАВА ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ.

Рис. 15 Схема операции при ложном суставе ладьевидной кости.

Тыльным доступом обнажают отломки. Острой ложечкой удаляют рубцовые ткани из зоны ложного сустава. После этого острым изогнутым долотом, установленном в дистальном направлении, срубают бугорок Листера вместе с покрывающими его мягкими тканями. Костный фрагмент переворачивают его на 180^о и вклинивают между отломками ладьевидной кости; при этом мягкотканный мостик, соединяющийся с метаэпифизом лучевой кости остается неповрежденным. Относительным недостатком методики является короткая мягкотканная ножка, однако, при небольшом тыльном сгибании кисти кровоснабжение остается достаточным. Помещенный в межотломковую зону или в специальный канал кровоснабжаемый костный фрагмент является стимулятором остеорепарации. Необходимыми условиями для оперативного лечения являются: отсутствие признаков артроза сустава; Сохранение формы, структуры и жизнеспособности отломков; согласие больного на длительный срок иммобилизации; контрольные рентгенограммы в послеоперационном периоде выполняются через каждые 1,5-2 мес. до появления достоверных признаков сращения.

Перелом гороховидной кости (os pisiforme)

Гороховидная кость обычно повреждается при прямом ударе. Клиническая картина характеризуется отеком и болью в области гипотенара. Жалобы возрастают при активном сгибании m. flexor carpi ulnaris или пассивной гиперэкстензии лучезапястного сустава. Резкая боль возникает при надавливании на гороховидную кость. Она хорошо видна на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии кисти и супинации (рис. 17). Смещения чаще всего не бывает, или оно незначительное. Лучезапястный сустав иммобилизуют на месяц в положении слегка выраженной дорсифлексии.

Перелом крючковидной кости (os hamatum)

Такие повреждения встречаются очень редко, однако заслуживают внимания ввиду того, что кость близко расположена от глубокой двигательной ветви локтевого нерва. Последний проходит под крючковидным отростком кости.

Рис. 16. Самый частный перелом трехгранной кости.

Рис.17. Перелом гороховидной кости хорошо виден на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии и супинации в 135°.

Отломок, который виден непосредственно над дорсальным рогом полулунной кости, оторван от дорсального кортикального слоя трехгранной кости. В данном случае перелом комбинирован с дорсальным вывихом дистального лучелоктевого сустава.

Иногда при опросе больного с дистальным повреждением локтевого нерва устанавливают, что он падал на ладонь кисти. В таких случаях нужно подозревать перелом крючковидного отростка крючковидной кости и сдавление нерва. На боковом рентгеновском снимке крючковидный отросток виден наиболее отчетливо. Лечение этого вида перелома оперативное. Отломок кости удаляют и освобождают придавленный нерв.

Перелом трехгранной кости (os triquetrurn)

При переломе трехгранной кости повреждается тело или только тыльная часть кости. Последний вид повреждения наблюдается чаще всего и состоит в отрыве связки с кусочком дорсальной части кортекса.

Согласно Боннину (Bonnin) такой перелом возникает в результате падения на согнутую и отведенную в лучевую сторону кисть. Вей-валка (Vejvalka) и Хорак (Horak) считают, что перелом трехгранной кости возникает косвенным путем при ударе ее крючковидной костью. Дорсальный отломок хорошо виден на боковом рентгеновском снимке. Он располагается непосредственно над дорсальным рогом полулунной кости (рис. 16). Переломы тела трехгранной кости обычно стабильный смещения отломков незначительны.

В обоих случаях повреждений руку иммобилизуют на 10 – 15 дней в Функциональном положении лучезапястного сустава.

Перелом большой и малой многоугольных костей и головчатой кости

Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмешательства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе большой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и большой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фиксацию 1 - 2 тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястно-пястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят артродез или удаляют большую многоугольную кость.