К концу раннего фетального периода (154 дня или 22 недели беременности) незрелый плод приобретает жизнеспособность.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Онтогенез – это процесс индивидуального развития организма от момента его зарождения до смерти.

Онтогенез принято делить на эмбриональный (зародышевый, или пренатальный) период и постэмбриональный (послезародышевый, или постнатальный). Первый охватывает время от оплодотворения до рождения, второй – от рождения до смерти.

Пренатальная патология – это все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, развивающиеся с момента оплодотворения до рождения ребенка, т.е. в срок, составляющий 280 дней (40 недель).

Всё развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода:

1. Период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения называется периодом прогенеза,

2. Период от оплодотворения до родов – киматогенезом.

Киматогене з подразделяется на три периода:

1.Бластогенеза (1-14 дни беременности), в течение которого идет дробление зиготы, появление эмбрио- и трофобласта, завершается имплантацией. Патология этого периода называется бластопатиями.

2.Эмбриогенеза (15-75 дни), когда образуются амнион и хорион, и идёт органогенез. Патология называется эмбриопатиями.

3.Фетогенеза (76-280 дни) – период дифференцировки и созревания тканей, а также образование плаценты, который, в свою очередь, подразделяют на ранний фетальный период (76-154 дни) и поздний – до 280 дня, когда завершается созревание плода. Патология этого периода также делится на ранние и поздние фетопатии.

К концу раннего фетального периода (154 дня или 22 недели беременности) незрелый плод приобретает жизнеспособность.

Патология гамет (ГАМЕТОПАТИИ) связана с:

1. мутацией генов, что приводит к наследственным энзимопатиям (болезни накопления, муковисцидоз, альбинизм, и т.д.) и порокам развития;

2. хромосомными аберрациями и геномными мутациями, приводящими к развитию хромосомных болезней или к выкидышам;

Причины хромосомных аберраций: большинство хромосомных дефектов происходит «случайно», то есть без видимой причины, но в некоторых случаях она может быть установлена: возраст матери, ионизирующее излучение, медикаменты и другие химические вещества.

Механизмы хромосомных аберраций:

1. Нерасхождение гомологичных хромосом происходит при первом мейотическом делении, в результате которого образуются гаметы. Таким образом, одна гамета получает пары хромосом, а вторая не получает ни одной. После второго мейотического деления образующиеся гаметы содержат 24 или 22 хромосомы. Такие гаметы называются анэуплоидными (количество хромосом в них не равно 23, нормальному гаплоидному набору человека). При оплодотворении анэуплоидной гаметы нормальной образуется анэуплоидная зигота, имеющая или три одинаковые хромосомы (трисомия) или только одну (моносомия). Трисомия или моносомия половых хромосом обычно совместима с жизнью, например, синдром Клайнфельтера (ХХY), синдром Тернера (ХО). При аутосомной моносомии теряется огромное количество генетического материала, поэтому она обычно летальна. Некоторые аутосомальные трисомии (21, 13 и 18) совместимы с жизнью, но связаны с тяжелыми нарушениями.

2. Нерасхождение хромосом на ранних этапах развития зиготы приводит и развитию мозаицизма: присутствию в организме человека двух или более генетически различных клеточных популяций. Фенотипические проявления нарушений колеблются от нормы к классическим проявлениям хромосомных аберраций. Так, например, у человека с мозаичным кариотипом Тернера (45,Х/46,ХХ) проявления будут колебаться от признаков нормальной женщины до проявлений классического синдрома Тернера (45,ХО).

3. Делеция – это потеря части хромосомы в результате ее разрыва. Большинство делеций летальны в результате потери огромной части генетического материала. Делеция короткого плеча 4 и 5 хромосом приводит к развитию хорошо изученных синдромов (синдром Вольфа и синдром кошачьего крика соответственно). Частичная делеция хромосом часто определяется в опухолевых клетках.

4. Транслокация – это перенос отдельного сегмента одной хромосомы в другую хромосому. При сбалансированной транслокации весь генетический материал сохраняется и остается функционально способным, поэтому фенотипических проявлений нет. Наиболее известной сбалансированной транслокацией является перенос целой 21-ой хромосомы в 14-ую хромосому. Такие люди имеют 45 хромосом с отсутствием одной 14 и одной 21 хромосомы и наличием ненормальной большой хромосомы, содержащей материал обоих хромосом (14 и 21); в основном поражаются мужчины, кариотип которых обозначается как 45,XY, t (14; 21). У таких людей могут формироваться аномальные гаметы, в результате чего у потомков может развиваться моносомия 21 (несовместимая с жизнью) или транслокационный тип синдрома Дауна. Другие типы сбалансированных транслокаций являются причиной привычных, или повторяющихся абортов.

5. Изменения в единичном нуклеотиде – проявляются нарушением расшифровки триплетного кода, но не вызывает определяемых структурных изменений в хромосомах. Эти нарушения названы болезнями единичного нуклеотида.

Наиболее частые аутосомные нарушения: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), синдром «кошачьего крика» (делеция короткого плеча 5 хромосомы).

Наиболее частые аномалии половых хромосом: синдром Кляйнфельтера (тестикулярная дисгенезия, лишняя/ие Х-хромосомы), синдром Тернера (яичниковая дисгенезия, отсутствие одной Х-хромосомы), синдром ХХХ («суперженщины», присутствие третьей Х-хромосомы у женщин), синдром ХYY (присутствие лишней Y-хромосомы у мужчин), синдром нестабильности Х-хромосомы.

На всех этапах киматогенеза под действием как наследственных, так и экзогенных факторов (вирусов, бактерий, радиации, токсинов, лекарственных препаратов, гипоксии и эндокринных нарушений, обусловленных заболеваниями матери, механических факторов) возможно нарушение нормального развития зародыша – дизонтогенез.

Определяющим моментом для развития тех или иных нарушений киматогенеза является срок беременности, во время которого воздействовал патогенный фактор.

Наиболее критическими для выживания плодного яйца в периоде бластогенеза является 14 день, когда происходит имплантация бластоцисты в матку (1 критический период), в периоде эмбриогенеза – 3-6 недели, когда начинается формирование плаценты (второй критический период).

БЛАСТОПАТИИ.

Патология бластогенеза ограничивается первыми 15 сутками после оплодотворения. К основным конечным результатам бластопатий относятся:

1. аплазия или ранняя гибель эмбриобласта с последующей его резорбцией – пустые зародышевые мешки;

2. гипоплазия и аплазия внезародышевых органов – производных трофобласта (амниона, амниотической ножки, желточного мешка);

Гибель эмбрио- и трофобласта приводит к самопроизвольным абортам.

3. появление нескольких центров размножения приводит к двойниковым порокам развития (симметричным или асимметричным, т.е. полностью или частично неразделившиеся близнецы – паги). При сращении в области головы такой порок называют краниопагусом, в области груди – торокопагусом, в области таза – ишиопагусом и т.д. Двойниковые уродства часто сочетаются с нежизнеспособностью, в редких случаях описана значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В лёгких случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция;

4. патология имплантации:

a. внематочная беременность (имплантация оплодотворенного яйца в роге матки);

b. низкая имплантация (у внутреннего зева матки);

c. нарушение глубины имплантации (поверхностная, необычно глубокая);

d. пороки развития плаценты (окончатая, двудолевая, …).

ЭМБРИОПАТИИ

В периоде эмбриогенеза воздействие различных патогенных факторов приводит к формированию врождённых пороков развития органов.

ВРОЖДЁННЫЙ ПОРОК РАЗВИТИЯ (ВПР) – стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью.

Характер порока опять-таки определяется сроком беременности, в котором подействовал тератогенный фактор, т.к. для каждого органа существует критический тератогенный терминационный период. Например, для сердца – это второй месяц беременности. Если тератогенные терминационные периоды различных органов совпадают, развиваются множественные пороки развития.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПР

ВПР разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии.

По распространённости ВПР могут быть:

· изолированные – локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистирование артериального протока);

· системные – в пределах одной системы органов (например, хондродисплазия);

· множественные – локализованные в органах двух и более систем.

По локализации:

· Центральной нервной системы и органов чувств;

· Лица и шеи;

· Сердечно-сосудистой системы;

· Дыхательной системы;

· Органов пищеварения;

· Костно-мышечной системы;

· Мочевых органов;

· Половых органов;

· Эндокринных органов;

· Кожи и ее придатков;

· Прочие.

Этиологическая классификация практически невозможна, во всяком случае, в настоящее время, так как причина, вызвавшая порок, большей частью остается нераскрытой.

Морфологические проявления ВПР:

― аплазия (агенезия) – полное врождённое отсутствие органа или части тела;

― гипоплазия – недоразвитие органа или части тела, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа;

― гиперплазия, удвоение – чрезмерное развитие органа или части тела увеличение относительной массы (или размера) органа за счёт увеличения количества (гиперплазии) или объёма (гипертрофии) клеток. Для обозначения увеличения органов или их частей применяют приставку от греч. pachis (толстый) (например, пахигирия – утолщение извилин головного мозга). Удвоение, а также увеличение числа того или другого органа или его части (удвоение матки, двойная дуга аорты) обозначается термином с приставкой «поли» (от греч. poly – много) (например, полигирия, полидактилия, полиспления);

― атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия, стеноз – сужение канала или отверстия;

― эктопия, дистопия – изменение расположения органа;

― изменение формы органов, их слияние;

― персистирование – сохранение эмбриональных органов и структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из форм персистирования представляет дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональных щелей (расщелины губы, нёба, позвоночника, уретры);

― гетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в лёгких вне стенки бронхов). Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом.

Выделяют синдромы – устойчивые сочетания множественных ВПР.