Подзаголовок Интенсификация (усиление этиотропной терапии).

Всем больным острым респираторным заболеванием, независимо от формы тяжести, следует назначатьодин из препаратов:

Фенспирид в виде сиропа из расчета 4 мг/кг в сутки (до еды): детям с массой тела до 10 кг — 2–4 чайные ложки, больше 10 кг — 2–4 столовые ложки;

Лизатов бактерий смесь [Streptococcus pneumoniae, type I+Streptococcus pneumoniae, type II+Streptococcus pneumoniae, type III+Streptococcus pneumoniae, type V+Streptococcus pneumoniae, type VIII+Streptococcus pneumoniae, type XII+Haemophilus influenzae, type B+Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae+Staphylococcus aureus ss aureus+Acinetobacter calcoaceticus+Moraxella catarrhalis+Neisseria subflava+Ne(ИРС 19^♠) по 2–3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции;

Лизаты бактерий [Haemophilus influenzae B+Klebsiella ozenae+Klebsiella pneumoniae+Moraxella сatarrhalis+Staphylococcus aureus+Streptococcus pneumoniae+Streptococcus pyogenes+Streptococcus gr. viridans](Бронхо-мунал^♠) по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней.

Лизаты микроорганизмов [Candida albicans+Corynebacterium pseudodiphtheriticum+Enterococcus faecalis+Enterococcus faecium+Fusobacterium nucleatum subsp (Имудон^♠). Для лечения острых воспалительных заболеваний полости рта и при обострении хронических заболеваний: взрослым и детям в возрасте старше 3 лет — по 8 таблеток в сутки. Таблетки рассасывают во рту не разжевывая, с интервалом 2–3 ч. Средняя продолжительность курса лечения — 10 дней.

Для профилактики хронических заболеваний полости рта, препарат назначают по 6 таблеток в сутки с интервалом 3–4 ч. Средняя продолжительность курса лечения — 20 дней. Рекомендуется повторять профилактические курсы лечения 2–3 раза в год.

Синдромальная терапия. Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют! Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

Показанием к назначению антибиотиков будет:

▪ температура выше 38 °С более 3 дней;

▪ сохранение выраженных симптомов интоксикации;

▪ слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты;

▪ наличие клинической картины бронхиолита;

▪ тяжелое течении стенозирующего ларинготрахеита;

▪ затяжное течение заболевания.

Используют 3 группы антибактериальных препаратов: защищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды.

Симптоматическая (поддерживающая) терапия — основа леченияОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в сутки обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2][23]. Вводить изотонический раствор натрия хлорида лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением изотонического раствора натрия хлорида. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим растворомнатрия хлорида.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) коротким курсом до 5 дней не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

У детей 0–6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01–0,025%, ксилометазолин0,05% (с 2 до 6 летлет), у старших — более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой температурой 25–30 °С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов — парацетамола до 60 мг в сутки или ибупрофена до 30 мг в сутки. Жаропонижающие препараты у здоровых детей >3 мес оправданы при температуре выше 39–39,5 °С. При менее выраженной лихорадке (38–38,5 °С), средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 мес, пациентам с хронической патологией, а также при, связанном с температурой, дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих средств нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке — вовремя распознать бактериальную инфекцию.

Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизоланатрияу детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.

Купирование кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа — наиболее эффективный метод. При фарингите кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании ртом, устраняется теплым питьем [25] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики.

При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата [15].

Противокашлевые средства центрального действия (бутамират, окселадин и др.) Противокашлевые препараты центрального действия снижают возбудимость кашлевого центра (центральное действие), раздражение слизистых, оказывают умеренное бронхорасширяющее, отхаркивающее и противовоспалительное действие, улучшают показатели спирометрии и оксигенацию крови. Могут назначаться короткими курсами при сухом мучительном кашле в случае отсутствия признаков бронхообструкции. Не назначаются при отхождении мокроты и одновременно с муколитическими препаратами. Например:

▪ бутамират капли: у детей 2–12 мес — по 10 капель 4 раза в сутки; 1–3 года — по 15 капель 3 раза в сутки;

▪ бутамират сироп: у детей 3–6 лет — по 5 мл 3 раза в сутки; 6–12 лет — 10 мл 3 раза в сутки;

▪ бутамират таблетки 50 мг: дети старше 12 лет — 1–2 таблетки в сутки.

При стенозирующем ларинготрахеите применяют:

▪ ингаляционные кортикостероиды (будесонид в суспензии 250–500 мкг в сутки, 2 раза в сутки через небулайзер курсом до 5 дней);

▪ муколитические и отхаркивающие средства (амброксол сироп: до 2 лет — 2,5 мг 2 раза в сутки; 2–6 лет — 2,5 мл 3 раза в сутки; 6–12 лет — 5 мл 2 раза в сутки).

При I степени стеноза проводится местная терапия, направленная на улучшение венозного оттока и нормализации лимфооттока. Сухое тепло па шею. Теплое дозированное питье. Ингаляции противоотечной смесью, паровые ингаляции. Отвлекающая терапия способствует перераспределению кровотока: согревание межлопаточного участка, икроножных мышц, пят. Воздух в помещении должен увлажняться. Ребенку обеспечивают эмоциональный и физический комфорт. Из медикаментозной терапии целесообразно назначить аскорбиновую кислоту + рутозид и антигистаминные средства в возрастных дозах. Госпитализация только в случае наличия проблем в транспортном сообщении между больницей и местом пребывания ребенка.

Ребенок со II степенью стеноза должен быть транспортирован в стационар, где при некупируемом стенозе, возможно проведение искусственной вентиляции легких. Лечение ребенка должно начинаться на догоспитальном этапе с продолжением в стационаре.

Ингаляция увлажненного и согретого кислорода. Седация ребенка с целью уменьшения инспираторних усилий. Глюкокортикоиды 10 мг/кг в сутки в расчете по преднизолону. Доза распределяется на 4–6 приемов без соблюдения биологического ритма. Тщательное лечение при сопутствующем бронхообструктивном синдроме: бронхолитики, муколитики. При значительной обструкции, осуществляется лаваж трахеобронхиального дерева течение нескольких часов. Уменьшение массы тела ребенка на 3–4%, что достигается стимуляцией диуреза с сокращением суточного поступлений жидкости до 80% физиологической потребности. Санация трахеобронхиального дерева и кормление ребенка перед следующим очередным введением седативных препаратов.

При III степени стеноза к приведенной терапии добавляется обязательное обеспечение искусственных дыхательных путей (интубация трахеи, трахеотомия (в случае невозможности провести в трахею интубационную трубку). Интубацию трахеи осуществляют только на самостоятельном дыхании! Для снижения рефлексов с трахеи и гортаноглотки возможно орошение полости рта, носовых ходов местными анестетиками (0,1% раствор лидокаина). Используется интубационная трубка диаметром меньше возрастной. Возрастной диаметр интубационной трубки (в мм) определяется по формуле: (возраст + 16)/4. Весомых преимуществ оротрахеальной или назотрахеальной интубации не обнаружено. Под контролем частоты сердечных сокращений возможно использование ингаляции эпинефрина в разведении 1:20, 1:15, что дает возможность быстро уменьшить отек подсвязочного пространства, но на неопределенное время. В качестве монотерапии стеноза, ингаляция эпинефрина не может использоваться.

При IV степени стеноза проводится сердечно-легочная реанимация, лечение отека–набухания головного мозга.

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин, карбоцистеин и др.).

При выраженной степени бронхиальной обструкции назначаютингаляционные бета-агонисты или комбинированные препараты. Назначают: через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида; в виде дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером 3 раза в сутки Сальбутамол 0,15 мл/кг на прием; максимальная доза для детей младше 6 лет — 2,5 мл, старше 6 лет — 5 мл, или: 1–2 ингаляции дозированным аэрозольным ингалятором через спейсер коротким курсом 3–5 дней. Фенотерол +ипратропия бромид 2 капли/кг на прием, максимальная доза для детей младше 6 лет 10 кап (0,5 мл), старше 6 лет — 1,0 мл, или 1–2 ингаляции дозированным аэрозольным ингалятором через спейсер коротким курсом не более 5 дней. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений заболевания, гипоксемии, а так же в при сохранении симптомов или при повторном их появлении после отмены бета-агонистов назначают ингаляционные кортикостероиды (будесонид в суспензии 250–500 мкг в сутки, 2 раза в сутки через небулайзер курсом до 5 дней).

Муколитические и отхаркивающие средства — при вязкой трудно отделяемой мокроте. Муколитические препараты стимулируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вследствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты и повышают секрецию гликопротеидов (мукокинетическое действие), стимулируют двигательную активность ресничек мерцательного эпителия и улучшают мукоцилиарный транспорт; повышают синтез, секрецию сурфактанта и блокируют его распад. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) назначаются:

▪ литическая смесь [50% раствор метамизола натрия, 2% раствор хлоропирамина и 0,5% раствор прокаина] по 0,1 мл на год жизни внутримышечно, а при отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи («красная гипертермия») проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% этанолом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой + 8 — +20100 °С; при «белой гипертермии» (спазм сосудов), холодных конечностях и ознобе и Т°тела ,даже выше 38°С, необходимо согревание — грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков — дротаверин, папаверин;

▪ для снятия упорных судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор диазепама: до года — 0,3–0,5 мл, 1–7 лет — 0,5–1 мл, 8–14 лет — 1–2 мл 1 раз в сутки;

▪ при признаках сердечно-сосудистой недостаточности, внутривенно вводят 20% раствор декстрозы с 0,06% раствором ландыша листьев гликозида, или 0,05% раствором строфантина или 0,2% раствором норэпинефрина(строфантинаК), или 1% раствором уабаина (строфантинаGG)фенилэфринав возрастной дозе;

▪ при появлении признаков отека–набухания мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания), внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон по 5–10 мг/кг в сутки, фуросемид — по 0,5–1 мг/кг, маннитол — по 1,5 г/кг в сутки;

▪ с целью улучшения реологических свойств крови вводят пентоксифиллин (2% раствор, 0,25 мг/кг); Р-2 агонисты короткого действия.

При сохранении температуры выше 38 °С более 3 сут необходимо дообследование (рентгенография грудной клетки, общий анализ крови).

Профилактика гриппа и острой респираторной вирусной инфекции у детей

Вакцинопрофилактике гриппа нет альтернативы. При невозможностивведения вакцин, профилактику проводить противовирусными препаратами. Специфическая профилактика гриппа осуществляетсяинактивированными, расщепленными (сплит- и субъединичными) вакцинами. В последние годы в состав вакцин входят 3 антигенно-актуальных штамма подтипов А/Н₁N₁/, A/H₃N₂/ и В. Иммунитет после вакцинации формируется кратковременный, в связи с этим прививки проводят ежегодно.

Рис. 23. Типы противогриппозных вакцин

Рис. 24. Вакцины против гриппа в России

Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80–90% детей, но только в том случае, еслиантигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание. Все коммерческие вакцины, зарегистрированные в России, отвечают всем этим требованиям. Прививки против гриппа должны получать все группы детского населения, начиная с 6-месячного возраста, однако в первою очередь вакцинируются дети группы риска:

▪ дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных средне- и тяжелой бронхиальной астмой и хроническим бронхитом;

▪ детям с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими расстройствами;

▪ дети, получающие иммунодепрессивную терапию;

▪ дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемопатиями;

▪ больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;

▪ дети с иммунопатологией, включая инфекцию вируса иммунодефицита человека;

▪ дети и подростки, длительно получающие ацетилсалициловую кислоту в связи с риском возникновения после гриппа синдрома Рея.

Особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми: персонал по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, родственников и др.

Таблица 6. Вакцины против сезонного гриппа для детей

Наименование вакцины