Типовая схема работы в РЭТ

1. Доказать клиенту состоятельность рационально-эмотивной терапии. Доступным языком изложить теоретические основы РЭТ. Рассмотреть примеры из жизни. Введите модель АВС и раскройте клиенту основную идею терапии. Дайте пример иррациональных и рациональных мыслей, обусловленных таким социальным событием, которое было бы понятным и близким клиенту. Обсудите, к каким рациональным или иррациональным последствиям поведенческого и эмоционального плана могут эти суждения привести.

2. Добиться согласия клиента рассмотреть его собственные иррациональные суждения, пользуясь аппаратом РЭТ.

3. Терапевт обсуждает и оспаривает иррациональные суждения клиента. Предъявите перечень выявленных иррациональных утверждений и обсудите с клиентом, почему эти утверждения иррациональны и какими рациональными утверждениями их можно заменить. Хорошей идеей будет записать эти рациональные утверждения.

4. Клиента стимулируют к тому, чтобы он разработал свои собственные аргументы против иррациональных суждений, поупражнялся с ними и заменил иррациональные суждения более подходящими оценками активизирующих событий. Предложите клиенту определить свою собственную ситуацию. Обсудите с ним, какие иррациональные мысли приходят ему в голову в такой ситуации и к каким последствиям эта ситуация чаще всего приводит. Запишите эти мыслимые последствия и предложите клиенту произвести на свет и записать более рациональные мысли.

5. Развитие новых рациональных и реалистических суждений о событиях, об актуальных и возможных. На этом завершающем этапе важно развить и укрепить "отремонтированную" модель мира клиента.

6. Поощрение клиента к выявлению иррациональных мыслей, чувств и действий, возникающих в определенных проблемных ситуациях. Ситуации должны быть конкретными, вызывающими определенные трудности. Предпочтительнее, например, высказывание: "Когда я вижу привлекательную девушку, я думаю ... А что, если я не найду, что сказать... И вот я буду стоять, уставившись как дурак, с открытым ртом..." (к этому высказыванию могут быть применены иррациональные мысли №3 и №8 из списка иррациональных идей). Менее предпочтительны общие утверждения типа "Когда я среди людей, у меня нет уверенности в себе". Для того, чтобы помочь клиентам охватить все коллизии проблемных ситуаций, мы использовали простую методику воображения. Клиентов просят закрыть глаза, расслабиться и представить себе недавно случившиеся проблемные ситуации, а затем рассказать о мыслях и чувствах, возникших у них в этих конкретных ситуациях.

7. После выявления нескольких ситуаций нужно упорядочить их по критерию трудности (опираться можно на степень стрессогенности ситуации). Если возможно, ситуации выстраиваются в иерархии.

8. Терапевт предъявляет каждую из проблемных ситуаций, начиная с самой легкой. Ситуации предъявляются в дискуссии, в воображении, в реальной жизни. Клиент получает инструкцию во время каждого предъявления описывать свои чувства и мысли. Цель упражнения - добиться того, чтобы определенное эмоциональное состояние стало сигналом к поиску у себя иррациональных мыслей. На этой стадии мысли будут появляться не столь тщательно упакованными и обозначенными. Работа терапевта состоит в том, чтобы глубже проникнуть в высказывания клиента и сопоставлять их. Когда терапевт решит, что он в состоянии сформулировать мысли клиента, то он может либо попросить клиента обобщить, какое иррациональное суждение является у него преобладающим, либо сам сделать обобщение.

9. По мере предъявления каждой иррациональной идеи она оспаривается терапевтом. Затем терапевт постепенно поощряет клиента к тому, чтобы он сам взял на себя роль оспаривающего. Этот процесс носит характер полемики. Клиента спрашивают, на все ли 100% его суждения истинны, неизбежны и основаны на неопровержимых фактах. Предъявляются контр-примеры, и клиента подводят к тому, чтобы он сам сформулировал более рациональные суждения об активизирующем событии и представил себе, к каким результатам могут привести эти рациональные суждения.

10. Клиенту предъявляют активизирующие события (в воображении, в ролевой игре или в реальной жизни) и предлагают ему в присутствии терапевта поупражняться с рациональными альтернативами. Терапевт обучает клиента тому, как контролировать свою эмоциональную реакцию (здесь наиболее удобен метод "термометра страха" с делениями от 0 до 100 баллов). На начальных стадиях терапевт действует также как суфлер и составитель репетируемых рациональных суждений. Контроль и упражнения продолжаются до тех пор, пока данное активизирующее событие не перестает вызывать интенсивной эмоции.

27. Рациональная дискуссия.

1) Любое обсуждение должно начинаться с взаимного согласия о том, что каждый из участников намерен прийти к взаимопониманию и способен изменить мнение под давлением фактов.

2) Необходимо вести четкий список участников. Необходимо определить конкретную тему и записать ее. Необходимо вести отчеты по каждому пройденному вопросу.

3) Необходимо избегать личностных оскорблений.

4) С самого начала пройтись по тем вопросам, по которым все участники дискуссии согласны. А уж после переходить к спорным вопросам.

5) Конкретно и точно формулировать свои утверждения, по возможности предоставлять ссылки, а не ждать, что собеседник сам за вас это сделает.

6) Таким образом будет сформирован некоторый список согласий, контекстуальное поле, на основе которого можно проводить дальнейшие обсуждения. К самым спорным темам подходить издалека и постепенно, убедившись, что все под определёнными терминами понимают одни и те же явления.

7) К каждой беседе подходить с установкой "да, я могу ошибаться", "цель - понять собеседника и объяснить свою точку зрения, а не победить в споре" .

8) При признаках более-менее значительного раздражения откладывать обсуждение. Если участников несколько, обязательно ваять отчёт о том, по каким утверждениям было достигнуто согласие, по каким - нет.

9) Постоянно нумеровать аргументы, хотя бы примерно их запоминать/записывать, убедиться, что ни один довод не забыт.

• Постепенно взаимопонимание будет ускоряться, а количество согласий неуклонно расти. Спокойствие и удовольствие от бесед придут сами собой, без искусственного поддержания вежливости, благодаря изначально положительной установке на взаимопонимание.

• Также, разумеется, нужно постоянно следить за темой обсуждения, а также за тем, чтобы почаще слышались фразы "согласен/на", "я ошибался/лась" и тому подобные. То есть каждую тему, каждый довод закрывать конструктивно взаимным согласием или переносом на попозже с формулировкой рода "я подумаю".

28. Когнитивная дискуссия.

Когнитивная дискуссия

Когнитивная дискуссия — это попытки изменить ошибочные верования пациента с помощью философского верования, дидактического подхода, сократического диалога, описания чужого опыта и других разговорных приемов. Одним из главных инструментов когнитивной дискуссии является использование вопросов. Мы отмечали ранее, что, обычно лучше избегать вопросов «почему»; однако, во время дискуссии такие вопросы могут оказаться особенно полезными. Ответ на вопрос «почему» требует доказательства или обоснования верования и, поскольку доказать иррациональные верования невозможно, пациент может счесть разумным отказаться от иВ.

Ниже мы приводим несколько групп вопросов, отобранных из дискуссий, проводимых Эллисом (1962, 1971, 1974, 1978b) и другими специалистами Института по рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе. Мы даем эти примеры, чтобы помочь вам сделать первые шаги. Обратите внимание, что используя такие вопросы, врач побуждает пациентов выполнять важную работу, в особенности когда пациентов просят доказать правоту своих иррациональных верований.

Первая группа вопросов направлена на выявление доказательств, логичности, семантической ясности верований пациента. Эти вопросы можно задавать при обсуждении любых иВ:

Где доказательство? Где факты? Это правда? Почему нет? Почему это так? Можете ли Вы доказать это? Откуда Вы знаете? Почему это является чрезмерным обобщением? Почему это неподходящий термин? Как бы Вы убедили своего друга отказаться от этой мысли? Почему это утверждение неверно? Каким образом? Это очень хорошее доказательство? Объясните мне, почему… (например,… Вы не чувствуете себя «своим» в колледже?) Какое поведение Вы могли бы считать доказательством? Почему это должно быть так? Давайте будем учеными. О чем говорят факты? Где это написано? Какие потребовались бы факты, чтобы Вы отказались от этого мнения? Что это означало бы лично для Вас? Почему неверно мнение, что Вы «особая»? Как бы Вам это повредило, если бы Вы не сделали X? Почему Вы обязаны? Давайте предположим худшее, что Вы (93:) совершите очень плохие поступки. Почему Вы должны избегать этих поступков?

Вопросы второй группы побуждают пациента оценить, произойдет ли в будущем ожидаемое событие и если да, то будет ли оно настолько неприятным, как этого опасается пациент. Эти вопросы особенно полезны в случаях, когда пациенты склонны к оценке «ужасно»:

Что случилось бы, если…? Что, если…? Если это правда, что самое плохое может произойти? Все же, что если это случится? Почему это было бы так ужасно? Что самое худшее в этом «ужасном»? Спросите себя: «Могу ли я все же быть счастливым?» Что хорошее может произойти, если наступит X? Можете ли Вы быть счастливым, даже если Вы не имеете то, что хотите? Что могло бы произойти? Насколько это было бы страшно? Объясните мне, почему это так подействовало бы на Вас? Какова вероятность плохих последствий? Как это Вам помешает, если наступит X?

Вопросы третьей группы не подвергают сомнению логичность мышления пациента, но помогают пациентам оценить значение гедонизма в системе ценностей:

До тех пор, пока Вы так считаете, как Вы будете себя чувствовать?

«Что бы я ни захотел, я должен это получить». Как такое требование отразится на Вас? Заслуживает ли это риска? Стоит ли оно того? Задавая вопросы предоставляйте пациенту время на обдумывание ответов. (Имеется в виду, что вы не будете задавать несколько вопросов одновременно; пожалуйста, не создавайте завал из вопросов.) Не отвечайте сами на ваши собственные вопросы прежде, чем дадите возможность ответить пациенту. Будьте готовы к молчанию пациента после ваших вопросов. Начинающие психотерапевты находят такое молчание нежелательным, особенно если они ошибочно считают, что врач всегда должен быть директивен. В данном случае молчание действительно может быть золотым.

Однако, имейте в виду, что эти непривычные вопросы могут вызвать у ваших пациентов дискомфорт, поскольку многие из этих вопросов не имеют ответов (например: «Где доказательства в пользу этого верования?» Их нет). Поэтому, в то время, когда вы ждете ответ пациента, обратите внимание на невербальные признаки дискомфорта, которые, вполне возможно, появятся у пациента в этот момент. Если пациент находится в состоянии очень сильного дистресса, спросите, что он чувствует и какие эмоциональные реакции переживает, также выясните, какие иррациональные мысли он при этом себе говорит. Может быть он находит свое положение ужасным потому, что не знает ответы на ваши вопросы или потому, что осознал нелогичность своего мышления; если это так, то пациент не сможет в таком состоянии сконцентрироваться на ваших (94:) вопросах. Сначала устраните эти иВ, а затем можно вернуться к основной дискуссии.

Пациенты часто в ответ на поставленные вопросы высказывают рациональные верования. Например, когда врач пытается критически обсудить мнение «ужасно» (например: «Почему это действительно так ужасно?»), в ответ пациенты почти всегда стараются обосновать нежелательность ситуации (например: «Потому, что мне это не нравится!»). В данном примере пациент не смог отличить нежелательное от ужасного. Начинающие психотерапевты часто ошибочно считают, что ответ пациента поставил их в тупик. Вместо этого лучше подчеркнуть, что реплика пациента отражает рациональное мышление, но не является ответом на поставленный вопрос. Хорошо еще раз повторить вопрос, чтобы пациент сам пришел к выводу, что не существует фактов в пользу иВ.

П: Но это ужасно, если я не получу новое повышение.

В: Хорошо, что же здесь такого ужасного?

П: Тогда я застряну на старом месте и не буду получать больше денег, к тому же я буду лишен престижа, который дает новая должность.

В: Послушайте, Джек, это свидетельства того, что будет плохо, если Вы не получите повышения. Однако, из того, что что-то плохо, вовсе не следует, что оно ужасно. Попробуйте еще раз показать мне, что это ужасно.

П: Но я много работал для этого долгое время. Я заслужил повышение.

В: Джек, вполне возможно, что Вы много работали. Но это только следующее подтверждение, что если Вы не получите повышение, это будет неудача. Почему все же это ужасно?

П: Вы имеете в виду, что все эти причины указывают, что хотя это плохо, но это не является ужасным?

В: Правильно, Джек! «Ужасно» означает, что человек просто не может жить с этим или не может быть счастливым. Это плохо на 101%. Ну и если Вы не получите повышение, будет ли это так ужасно? Часто пациенты упорствуют в своих ответах намного дольше, чем в вышеприведенном примере. Психотерапевту желательно быть по меньшей мере не менее настойчивым, чем пациент.

Другим приемом когнитивной дискуссии является дидактика, включающая небольшие лекции, поучительные рассказы, притчи, аналогии. Как мы уже отмечали, лекции желательно делать короткими и они особенно полезны при знакомстве пациентов с новым для них материалом. Поскольку в ходе лечения пациенты узнают все больше о рационально-эмотивной теории, постепенно можно сокращать продолжительность лекций. Лекции можно сопровождать историями, притчами, аналогиями. У врача есть много возможностей проявить творческое отношение к своей работе и придумать подходящие истории с (95:) тем, чтобы убедительно показать пациенту ошибочность его верований. Несколько примеров вы найдете в следующих разделах, где также даны наброски дискуссий по основным иррациональным концепциям.

Следующим распространенным приемом когнитивной дискуссии и важным инструментом РЭПТ является преувеличение или юмор, вариант техники парадоксального намерения. Эллис (1977d) особенно известен умелым применением этого приема не только перед аудиторией при демонстрациях, но и во время индивидуальных сеансов. Итак, если пациент сообщает: «Это действительно ужасно, что я не сдал экзамен!», психотерапевт может отреагировать: «Вы правы! Это не просто ужасно, но я даже не представляю, как Вы сможете пережить такое. Это худшая новость, какую я когда-либо слышал! Это так жутко, что я не могу говорить об этом. Давайте скорее поговорим о чем-нибудь другом!» Такие парадоксальные утверждения часто подчеркивают пациенту бессмысленность его иВ и иногда больше нет необходимости спорить, чтобы покончить с обсуждаемым вопросом. Нет такого правила, что лечение должно быть тяжеловесным, скучным или слишком серьезным, хотя возможно вы слышали об этом на семинарах по РЭПТ. Если вы привыкли разумно использовать юмор, то, как и пациенты, вы будете в большей мере получать удовольствие от проведенного вместе времени.

Четвертый прием когнитивной дискуссии — использование примера других. Часто можно рассказать пациенту об окружающих его людях с подобными Активирующими событиями, которые не страдают от чрезмерных эмоциональных реакций, потому что они не разделяют иВ пациента. На примерах других можно многому научиться. Пациенты могут увидеть, что многие окружающие не истощены проблемами и что жизнь продолжается несмотря на неблагоприятные обстоятельства. И пациенты начинают лучше понимать это. Пример окружающих помогает пациентам более внимательно собирать информацию извне и проверять ее на объективность. Данный прием особенно хорошо использовать когда А пациента имеют универсальный характер, как например, обычные проблемы с детьми и подростками. Почти всем детям приходится бороться с тем, что их укладывают спать «слишком рано», хуже того, перед сном нужно еще почистить зубы! Психотерапевт может подчеркнуть, что большинство детей проходят через те же самые пытки без какого-либо ущерба для себя и со значительно меньшим страхом.

Начинающие психотерапевты неохотно используют прием чужого примера у пациентов с редкими или очень тяжелыми Активирующими событиями (например, изнасилование, неизлечимая болезнь, смерть ребенка). Видимо, пациенты с такой травмой считают, что никто не может понять насколько тяжелую травму они перенесли; тем не менее таким пациентам можно дать пример адаптивного поведения. Пациент может не (96:) иметь личных знакомых с такой же травмой, тогда направление его в группу самопомощи позволяет приобрести полезный опыт. Один из авторов этой книги недавно лечил мать, ребенок которой страдал синдромом Жиля де ля Туретта (тяжелая болезнь с разнообразными моторными тиками в сочетании с речевым тиком в виде лающего звука или длинной цепочки непристойностей). Женщина об этом заболевании ничего не знала и была в ужасе от странностей ребенка. Она была убеждена, что это единственный случай в мире. Психотерапевт направил пациентку в группу для родителей детей с таким синдромом. В группе женщина приобрела важный опыт адаптивного поведения и уже на следующем сеансе сделала заключение: «Я думаю это не так ужасно… люди могут научиться приспосабливаться к этому».

29. Образная и поведенческая дискуссии.

Во время лечения часто встречаются иВ, которые мешают пациентам честно поделиться проблемами во время сеанса или рассказать психотерапевту о своих внутренних диалогах. Согласно одному из таких иррациональных верований пациенты должны сами решать свои проблемы и не должны испытывать тревогу или допускать ошибочные верования. Иногда пациенты могут легко обнаружить такие скрытые мысли (например: «Доктор, мне стыдно сказать Вам, что случилось на прошлой неделе»). В других случаях чувство стыда или вины вообще не позволяет пациентом обратиться за помощью. Весьма полезно воспринимать данную проблему в виде обобщенной схемы и время от времени проверять ее наличие у своих пациентов. (91:)