Глава 6. Дискуссия: общие подходы

В предыдущих главах мы изложили основы диагностики А, С и П в рационально-эмотивной терапии. Теперь мы могли бы заключить, что в РЭПТ психотерапевт выступает в роли диагноста, ищущего и обнаруживающего пусковые механизмы проблем пациента. Выявление А, С и П осуществляется с помощью процедуры оценивания, полезной как для психотерапевта, так и для пациента. Если сам врач не понимает важной связи между С и П, то он не сможет доступно объяснить это пациенту. В свою очередь, если пациент не понимает значения этой связи, у него не возникнет желание изменить собственные верования. Изменение верований является ответственным этапом лечения, происходящим на стадии Д (Дискуссия).

Что такое дискуссия? Это вызов пациента на спор, это полемика по поводу системы иррациональных верований пациента. Дискуссия может проводиться на когнитивном, образном или поведенческом уровнях. Все эти варианты дискуссий излагаются в данной главе. Когда рациональные верования отделены от иррациональных, Д заключается только в критическом обсуждении иВ. Например, психотерапевт может спросить: «Почему Вы обязаны преуспеть в жизни?» Пациент может ответить: «Потому, что я хочу этого». Это будет рациональным суждением, но продолжение: «... и это ужасно, если я не добьюсь того, что хочу», уже является типичным иррациональным суждением. Итак, обсуждению подлежат только иВ, но не рВ.

Пациентов просят беспристрастно взглянуть на свою внутреннюю иррациональную философию и исследовать шаг за шагом свои верования с тем, чтобы определить, есть ли в них смысл и польза. Дискуссия — это логический практический процесс, когда пациенту помогают остановиться и задуматься. Ее основная цель — помочь пациенту принять новую внутреннюю жизненную философию, выражающуюся в таких верованиях, как: «Было бы очень плохо, если бы мне не удалось достигнуть желаемого, но я могу это перенести. Я могу ошибаться, но это не ужасно». Эта основная цель дискуссии известна в рационально-эмотивной терапии как изящное решение.

Итак, Д состоит из двух основных стадий:

1. Пациенту помогают обсудить шаг за шагом все иВ. Психотерапевт высказывает свои сомнения по поводу оценок, (92:) которые давал пациент имеющимся А.

2.Пациенту помогают сформировать альтернативную рациональную жизненную философию.

Сейчас давайте перейдем к изложению трех вариантов дискуссий.

Образная дискуссия

Второй подход в проведении дискуссии включает использование воображения. Например, после словесной дискуссии психотерапевт может попросить пациента представить себя в травмирующей ситуации; это позволяет врачу оценить, изменилась ли эмоциональная реакция пациента на событие. Если изменилась, можно спросить пациента, что он в этот момент говорит себе. Таким путем отрабатываются навыки более рационального мышления. Если эмоции не изменились, то не исключено существование нескольких иВ и упражнение с воображением помогает этим иВ проявиться. При необходимости можно провести новый анализ по схеме А-С-П-Д и результат вновь проверить с помощью воображения. В качестве альтернативы можно использовать техники, известные как рационально-эмотивное воображение или РЭВ (Maultsby, 1975; MaultsbyandEllis, 1974).

В технике негативного воображения пациенты закрывают глаза и представляют себя в проблемной ситуации (А) и пытаются вызвать свои обычные эмоциональные нарушения (П). Подождите пока пациент сообщит, что испытывает П и затем попросите его сосредоточиться на внутреннем диалоге, который может быть связан с наблюдаемыми эмоциональными реакциями. Далее попросите пациента изменить выраженность эмоциональной реакции от сильной до умеренной (например, от тревоги до озабоченности). Убедите пациента, что он может это сделать, ну хотя бы на долю секунды. Объясните пациенту, что как только он выполнит задание, он должен сразу открыть глаза. Когда пациент открывает глаза, вы можете просто спросить: «Как Вам удалось это сделать?» Почти наверняка в ответе можно заметить когнитивный (97:) сдвиг; обычно пациенты отвечают, что они перестали драматизировать ситуацию (например, «Да я неважный любовник; но тем не менее я остаюсь классным специалистом по компьютерам!»). Вот пример техники негативного воображения:

В: А теперь закройте глаза и представьте себя в той ситуации, в которой вчера Вы испытывали такую сильную тревогу. Можете ли Вы это сделать? Подождите пока пациент не подтвердит появление нужного образа.

П: Да.

В: Теперь постарайтесь испытать такую же тревогу, как вчера. Дайте мне знать, когда появится тревога. Дождитесь сигнала пациента.

П: (кивает)

В: Хорошо, скажите какие мысли у Вас возникают и вызывают тревогу?

Дождитесь ответа пациента, являющегося обычно вариантом иВ.

П: Я говорю: «О боже, если я сделаю грубую ошибку, он подумает, что я сопляк!»

В: Сейчас я прошу Вас заменить чувство сильной тревоги чувством обычной озабоченности. Дайте мне знать, когда тревога снизится и Вы будете испытывать просто озабоченность, которая, возможно, поможет Вам предпринять что-либо в связи с этой ситуацией. Дождитесь сигнала пациента.

В: Хорошо, что сейчас Вы говорите себе для того, чтобы вместо тревоги испытывать озабоченность?

П: Если я сделаю ошибку, это еще не конец света. Если он будет считать меня сопляком, это очень плохо. Я совершаю ошибки, но и все ошибаются, я постараюсь работать с каждым днем лучше. Я думаю, что в течение всей жизни буду стремиться к этому!

В технике позитивного воображения (Maultsby, 1975; MaultsbyandEllis, 1974) пациенты представляют себя в проблемной ситуации, но рисуют свои действия и эмоции другими. Например, пациенты со страхом публичных выступлений представляют, как они выступают в классе или на собрании и чувствуют себя в этот момент сравнительно спокойными. Как только пациенты сообщают, что такая картина у них возникла, психотерапевт спрашивает: «Что Вы говорили себе, чтобы сделать то, что я просил?» Эта техника очень полезна, поскольку позволяет пациентам практиковаться в создании положительных намерений и позволяет развивать навыки адаптации. Например:

В: Хорошо Мэри, я знаю как Вы волнуетесь, когда представляете свое приближающееся выступление на конференции учительско-родительской ассоциации. Я знаю, Вы сильно беспокоитесь по этому поводу. (98:)

П: Да, я действительно боюсь.

В: Я попрошу Вас сейчас закрыть глаза и представить себя стоящей за трибуной в аудитории и выступающей перед группой родителей. Но представьте, что Вы остаетесь относительно спокойной во время выступления. Вы говорите медленно и четко, не чувствуя сильного волнения. Вы читаете свое выступление приятным громким голосом и часто смотрите в зал. Сообщите когда у Вас в голове возникнет четкая картина этого. Сделайте паузу и дождитесь сигнала пациентки.

П: (кивает)

В: Что Вы говорите себе, чтобы представить такую картину?

П: У меня записаны тезисы выступления. Я знаю что хочу сказать. Родители собрались с тем, чтобы выслушать мое мнение, а не оценивать меня. Я не могу ожидать, что все мои соображения им понравятся, если кто-то не согласится, то это будет вполне естественно. Это как раз полезно для оживленной дискуссии. Во всяком случае, они, вероятно, тоже будут волноваться в этой аудитории, так что я уверена, они ничего не будут иметь против, если мои пальцы будут слегка дрожать. Я не буду думать об этом; я буду сосредоточена на своем выступлении.

Този и Реардон (TosiandReardon, 1976) советуют сначала вводить пациентов в состояние глубокой релаксации или гипноза и затем проводить анализ по модели АВС; например, пациент представляет, как он приближается к объекту страха (А), высказывает при этом рациональные верования и испытывает адекватную эмоциональную реакцию (П). Такая процедура предполагает использование «образа мастерства», который хорошо подходит детям, а взрослым больше подходит «образ преодоления» (Meichenbaum, 1977). В технике образа преодоления пациент представляет, например, приближение к А и говорит себе типичные иррациональные мысли, которые обычно возникают в реальной ситуации; далее пациент представляет спор с самим собой с заменой прежних верований на рациональные мысли, такие как: «Это на самом деле неверно… будь спокоен… Я могу справиться с тревогой… положение не настолько плохо, как я сейчас об этом думаю»; и, наконец, пациент представляет смягчение эмоциональной реакции. Данный подход может быть более полезным, поскольку часто пациентам первое время никак не удается снизить тревогу при приближении в реальности к А. Поэтому они хотели бы иметь средство, помогающее совладать с тревогой. Даже самые опытные специалисты по РЭПТ время от времени испытывают отрицательные эмоции, такие как тревогу или гнев, и используют свое умение для снятия стресса каждый раз, когда он возникает. Итак, РЭПТ можно применять и как профилактическое, и как лечебное средство. (99:)

Когнитивные терапевты пользуются своеобразной техникой воображения, называемой «раздувание», когда пациент не только представляет нежелательное событие, но и преувеличивает его до невероятных размеров, до гротеска. Например, в фильме Лазаруса (Lazarus, см. библиографию) пациент с навязчивым ритуалом постоянной проверки, выключен ли газ на кухне, представляет, как загорелась не только кухня и его дом, но и соседние дома, весь город, страна и, наконец, представляет, как огнем охвачен весь земной шар! Используя такое нелепое преувеличение пациент может начать относиться к ситуации с юмором и тогда страхи рассеиваются.

Некоторые специалисты предпочитают использовать техники воображения после релаксационного тренинга или гипноза, чтобы использовать состояние повышенной внушаемости; эти дополнительные приемы особенно полезны при лечении пациентов с выраженной тревогой. Врачам, желающим познакомиться с этими приемами, мы советуем прочитать книги «Клиническая бихевиориальная терапия» (GoldfriedandDavison, 1976) и «Реальности гипноза» (Erickson, RossiandRossi, 1976).