Дифференциальная диагностика

Следует исключить такие опухолевые заболе­вания, как гигантская фиброаденома и филлоид-ная цистосаркома молочных желез.

Лечение

Если гормональная терапия в течение корот­кого периода времени не вызывает прекраще­ние роста опухоли (так называемые эндокрино-патии с чрезмерным развитием молочных желез), прибегают к оперативному лечению как край­ней мере. В отдельных случаях даже при быст­ром росте молочных желез операцию выполня­ют повторно или ее заранее планируют в два этапа, чтобы уменьшить риск осложнений. В качестве методов редукционной пластики молоч­ной железы можно привести операции Рибейро илиМаккиссока с выполнением при необходи­мости свободной трансплантации сосково-аре-олярного комплекса. Операцию должен выпол­нять только опытный хирург. Тщеславие и неопытность хирурга могут привести к плачев­ным результатам.

В предоперационном периоде следует заго­товить аутокровь для переливания. Следует шире использовать аутогемотрансфузию, хотя применение коагулирующих ножниц во время операции позволяет заметно уменьшить крово-потерю.

Ювенильные стрии молочных желез

У юных пациенток и у женщин при быстром увеличении молочных желез или значительных их размерах нередко образуются стрии. Стрии молочных желез отмечаются и у беременных и родильниц, а также у девушек с избыточной мас­сой тела или похудевших в результате соблюде­ния редукционной диеты по поводу ожирения (рис. 9-13).

Причины

Стрии образуются под влиянием половых сте­роидных гормонов в результате растяжения и раз­рыва эластических волокон дермы.

Лечение

Рис. 9-13. Ювенильные стрии молочных желез.

Устранить стрии в остром периоде трудно. Обычно рекомендуют ношение тугого подтяги­вающего бюстгальтера, а при избыточной массе тела назначают также соответствующую диету. Эти меры могут приостановить образование стрий, устранить стрии обычно невозможно. Эффективность различных кремов, появивших­ся в продаже, сомнительна. Пациенткам следует объяснить, что стрии, которые вначале обычно имеют красный цвет, в дальнейшем бледнеют и что лазерная терапия обычно дает хороший эф­фект, который проявляется спустя некоторый латентный период, максимальная продолжитель­ность которого достигает 2 лет.

 

 

 

Ювенильный птоз молочных желез

У девушек 15—17 лет иногда отмечается птоз молочных желез, который , как правило, бывает двусторонним. Другие отклонения в строении тела, а также какие-либо особенности анамнеза при этом обычно отсутствуют (рис.9-14, а и б).

Причины

Причиной ювенильного птоза молочных же­лез, как показало проведенное нами гистологи­ческое исследование, является локалвный про­цесс преждевременного старения.

Лечение

Хирургическая коррекция (лифтингмолочных желез) показана лишь по достижении 21 года (рис. 9-14, в). До этого возраста рекомендуют ноше­ние поддерживающего бюстгальтера. Непосред­ственный результат операции обычно бывает хо­роший, но для его сохранения необходимо ношение поддерживающего бюстгальтера. Тем не менее отдаленные результаты операции нельзя считать удовлетворительными, так как часто при­ходится оперировать повторно. Однако отказы­вать из-за этого в операции девушкам и моло­дым женщинам не следует, так как наличие птоза молочных желез сильно удручает их. Способность кормления грудью после операции сохраняется. При этом беременность и последующее кормле­ние грудью благотворно сказываются на состоя­нии молочных желез. Обычно процесс опущения молочных желез прекращается к 30—35 годам, и после этого возраста нам не приходилось опери­ровать. Вопрос о необходимости применения ге-стагенных кремов после операции для закрепле­ния ее результата окончательно не изучен.

Хоботообразные (трубчатые) молочные железы

Хоботообразные молочные железы (рис. 9-15 — 9-18) относятся к редко встречающимся дисмор-фиям, имеют одно- или двусторонний характер, начинают проявляться в пубертатном периоде, и, вопреки бытующему ошибочному мнению, спон­танной коррекции их не происходит.

Причины

Причины этой аномалии неизвестны. С од­ной стороны, развитие молочных желез прекра-

Рис. 9-14. Ювенильный птоз молочных желез, о- правая молоч­ная железа; б - вид спереди; в - вид после операции.

 

Рис. 9-15. Отчетливо выраженные хоботооброзные молочные же­лезы,

 

Рис. 9-16. Незначительно выраженные хоботообразные молочные железы, о - вид сбоку; б - вид спустя полгода после операции,

 

Рис. 9-17. Умеренно выраженные хоботообразные молочные железы, о - вид до операции; б - вид после операции.

 

 

 

Рис. 9-18. Асимметричные хоботообразные молочные железы, о- вид до операции; б- вид после операции.

щается на стадии В4 по Таннеру, с другой — они продолжают расти дальше.

Лечение

Хирургическую коррекцию выполняют толь­ко после завершения развития молочных желез. Операция является сложной, ее следует тщатель­но планировать. Юным пациенткам до наступле­ния соответствующего возраста следует подроб­но объяснить возможности операции. При необходимости рекомендуют ношение специаль­ных бюстгальтеров для выправления формы гру­ди. Лишьнемногие хирурги могут выполнить кор­рекциюс хорошим косметическим результатом. Мы, как правило, при этой операции уменьшаем размер околососкового кружка. В отличие от ра­нее выполняемых операций, мы отказались от применения протезов и замещаем дефект тканей молочной железы тканями пациентки (например, верхним лоскутом на прямой мышце живота). Рубец после таких операций располагается пери-ареолярно и иногда в субмаммарной кожной складке. Отдаленные результаты вмешательства хорошие, рецидивов мы не наблюдали. Способ­ность кормить грудью сохранилась у всех наших пациенток.

Асимметрия молочных желез

Разница в объеме между молочными железа­ми, не превышающая 50 мл, не заметна даже для опытного глаза. Разница, превышающая этот по-

казатель, по-разному оценивается пациенткой и врачом. Желание пациентки подвергнуться хи­рургической коррекции обусловлено субъектив­ной оценкой асимметрии и остротой ее восприя­тия (рис. 9-19-9-21).

Лечение

Рис. 9-19. Незначительная асимметрия молочных желез,

Ортопедические нарушения, обусловленные неравномерной нагрузкой на скелет, являются абсолютным показанием к хирургическому устра­нению асимметрии. Если же такие нарушения от­сутствуют, то к хирургической коррекции прибе­гают в возрасте 21 года. При большом или очень большом размере одной молочной железы выпол-

 

Рис. 9-20. Выраженная асимметрия молочных желез.

Рис. 9-21. Асимметрия молочных же­лез. Стрии и птоз правой молочной железы, умеренно выраженная хобо-тообразная левая молочная железа.

няют ее редукционную пластику, которую при необходимости сочетают с лифтингом. Если же контралатеральная молочная железа недостаточ­но развита, выполняют также ее увеличивающую пластику перемещенными лоскутами. Она позво­ляет в целом отказаться от применения протезов и тем самым избежать связанных с ними ослож­нений, хотя в некоторых случаях, несмотря на тщательное планирование операции, возникает необходимость в имплантации протеза. При со­временных технических возможностях рубцы пос­ле операции бывают малозаметными.

Способность кормления грудью сохраняется даже на стороне гипоплазированной молочной железы, не нарушает ее также имплантация про­теза.

Воронкообразная грудная клетка

Воронкообразная грудная клетка становится причиной нарушения функции сердца и легких крайне редко.

Лечение

У 95% пациенток, которые просят выполнить им хирургическую коррекцию дефекта, оказыва­ется достаточной косметическая операция. Для заполнения дефекта используют ткани пациент­ки или специальные искусственные материалы. Лишь в 5% случаев приходится выполнять рекон­структивное вмешательство на костном остове грудной клетки (рис. 9-22).

 

 

 

Рис. 9-22.Воронкообразная грудная клетка, а- вид до операции; б- вид после операции.

Синдром Полэнда

Синдром Полэнда представляет собой дисге-незию с односторонней гипоплазией молочной железы и соска, нарушением пигментации сосков, аплазией большой грудной мышцы, гомолатераль-ной симбрахидактилией и гомолатеральной ап­лазией почки (рис. 9-23).

Лечение

Для устранения косметического дефекта при­бегают к оперативному лечению. Тщательно спла­нированная операция в руках опытного хирурга

дает хороший результат. У оперированных нами пациенток удалось обойтись без применения ис­кусственных материалов. Отдаленные результа­ты у обеих наших пациенток оказались очень хорошими.

Втянутый сосок

О втянутом соске говорят в тех случаях, если после локальной стимуляции он не возвышает­ся над поверхностью молочной железы. Втяну­тый сосок бывает одно- или двусторонним (рис. 9-24).

 

 

 

Рис. 9-23.Синдром Полэнда.

Рис. 9-24. Втянутый сосок,

 

 

Причины

Причиной втянутого соска считают слишком короткие млечные протоки, которые открывают­ся на нем.

Клиническая картина

Трудности гигиенического ухода за втянутым соском способствуют развитию инфекционных осложнений. При рецидивирующей инфекции показано оперативное лечение.

Лечение

Хирургическая коррекция втянутого соска от­носительно проста (пересечение млечных прото­ков), однако должна выполняться после рожде­ния ребенка, так как операция лишает пациентку способности к кормлению грудью.

Гиперплазия сосков

Гиперплазия сосков (рис. 9-25) имеет в основ­ном косметическое значение.

Лечение

Хотя при различных методах хирургической коррекции способность к кормлению грудью обычно сохраняется, операцию лучше выполнять в тех случаях, когда пациентка больше не наме­рена рожать детей. Обычно выполняют цирку-

лярную деэпителизацию гиперплазированной ткани и ее телескопическое погружение.

Гиперплазия желез Монтгомери

При гиперплазии желез Монтгомери (рис. 9-26) к хирургической коррекции прибегают исключи­тельно из-за опасности инфекционных осложне­ний. Операцию выполняют в спокойном периоде. Сейчас ее можно выполнить с помощью лазера.

Психотерапия до и после операций на молочной железе

От первого контакта с врачом зависит многое. Учтите, что юная пациентка не только испыты­вает чувство стеснения, как и ее сверстницы, но, что важно, ей приходится довериться вам и сооб­щить о возможно патологическом изменении молочных желез. Она это установила на основе сравнения своей груди с грудью сверстниц и изоб­ражениями в многочисленных журналах и рек­ламной продукции. Такие девочки-подростки обычно держатся обособленно, пропускают уро­ки физкультуры. Нередко даже родители не зна­ют о дисморфии у дочери. У девочек появляется страх, что они сложены не нормально, что спо­собствует их социальной изоляции. Вы должны быть для них не только врачом, но и чутким, по­нимающим собеседником.

Время, остающееся до предполагаемой опера­ции, для девочки оказывается непростым. Она

 

 

 

Рис. 9-25. Гиперплазия сосков.

Рис. 9-26. Гиперплазия желез Монтгомери.

 

 

должна после консультации специалиста уяснить себе возможности оперативной коррекции. Не­обходимо с будущим хирургом обсудить, какой пластический материал будет использован во вре­мя операции. А до выполнения операции врачу следует оказать пациентке психологическую под­держку, назначить при необходимости специаль­ный бюстгальтер с корригирующими протезами. В его задачу входит также документировать име­ющиеся у девочки изменения и собрать сохра­нившиеся документы, которые касаются более раннего периода жизни. При планировании опе­рации готовят аутокровь для переливания (если необходимо), информируют пациентку и ее ро­дителей о характере предстоящего вмешательства на позднее чем за 2 дня до него, а также о сто­имости операции. Направлять пациентку следует к специалисту, а не в ближайшую клинику. Если пациентка хочет лечиться в этой клинике, вам следует убедиться, что в ней работает опытный специалист, или настоять на том, чтобы такой специалист был приглашен туда. За неудовлетво­рительный результат или осложненное течение послеоперационного периода вы также несете ответственность.

Важно грамотное ведение послеоперационного периода.Пребывание в стационаре (многие опе­рации на молочной железе могут быть выполне­ны в амбулаторных условиях) должно быть по возможности коротким, но достаточным. При больших операциях, выполняемых в два этапа и более, результат в первое время может быть пу­гающим. Пациентку следует заблаговременно предупредить об этом, а также о необходимости длительное время носить специальный бюстгаль­тер. Когда пациентка знает о том, что ей пред­стоит второй этап операции, она легче воспри­нимает косметический результат первого этапа, не соответствующий ее ожиданиям.

Не следует слишком обнадеживать пациент­ку, чтобы не разочаровать ее, и приуменьшать объем вмешательства, связанный с ним риск, а также интенсивность послеоперационной боли. С другой стороны, не следует внушать страх па­циентке, как это сейчас нередко делают, делать упор на риске операции, подробно останавливать­ся на возможных трудностях во время ее прове­дения. Такое ваше поведение может быть истол­ковано двояко: вы специально преувеличиваете сложность операции либо для того, чтобы потом о вас сказали, какой вы хороший хирург, либо для того, чтобы в случае неудачи вы могли оп­равдаться: «Я же предупреждал вас». Держитесь

естественно и деловито, поставьте себя на место юной пациентки.

9.7. Неопухолевые заболевания молочных желез

Гнойно-воспалительные заболевания

Гнойно-воспалительные заболевания молоч­ных желез в детском и подростковом возрасте в настоящее время встречаются крайне редко (табл. 9-5). Они требуют (как, например, мастит ново-

Таблица 9-5.Гнойно-воспалительные заболевания молочных желез

• Мастит новорожденных

• Доброкачественный лимфогранулематоз

• Воспаление желез Монтгомери

• Юношеский мастит

• Воспаление после пирсинга и нанесения татуировок

рожденных),помимо терапии антибиотиками, дополнительного местного лечения. Даже если антибиотики приходится назначать немедленно, следует определить характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. При доброка­чественном лимфогранулематозе(боррелиоз), воз­будителем которого являются спирохеты, пере­дающиеся через укусы клещей, эффективны ампициллин или эритромицин. Рецидивирующее воспаление гипоплазированных желез Монтгомерилечат удалением желез в спокойном периоде, в остром периоде ограничиваясь лишь локальной терапией. При лечении юношеского мастита тре­буется особая осторожность. Помимо антибио­тиков (клиндамицин), назначают антагонисты пролактина и местные противовоспалительные средства (примочки с раствором риванола). В последнее время причиной гнойно-воспалитель­ных заболеваний молочной железы все чаще ста­новится пирсинг. Немедленное удаление украше­ния из соска на длительное время и проведение местного противовоспалительного лечения в со­четании с назначением антибиотиков приводят к медленному выздоровлению без хирургического вмешательства. Однако в отдельных случаях, как и при юношеском мастите, возникает необходи­мость в хирургическом лечении. Местному лече­нию подлежит также воспаление, вызванное на­несением татуировки.При желании пациентки для

 

 

удаления татуировки можно прибегнуть к лазер­ной терапии, однако изменения кожи при этом сохраняются.

Мастодиния

Под мастодиниейпонимают боли в молочных железах, появляющиеся обычно перед менст­руацией и не сопровождающиеся четкими анатомическими изменениями в них. Боли могут быть более выражены в одной железе или быть одинаково интенсивными с обеих сторон.

Мастодиния у девочек наблюдается редко, наибольшая частота ее приходится на возраст старше 25 лет. Обычно наряду с болями отмеча­ются также чувство напряжения в молочных же­лезах и повышенная чувствительность к прикос­новению во второй фазе менструального цикла. Часто у таких пациенток имеются нарушение менструального цикла, дисменорея или другие признаки расстройства эндокринной регуляции (например, гипертиреоз). У многих из них отме­чается канцерофобия. Возможны также психосо­матические расстройства.

Лечение

Лечение направлено на нормализацию эндок­ринной регуляции и включает в себя также дие­тотерапию (исключение продуктов, содержащих кофеин), назначение гомеопатических средств (плоды авраамова дерева), при необходимости — проведение психотерапии. Результаты лечения часто неудовлетворительные, пациенток бывает трудно убедить в том, что мастодиния не связана с опухолью молочной железы и не предраспола­гает к ее развитию.

9.8. Опухоли молочной железы у девушек

Опухоли молочных желез у девушек делят на доброкачественные и злокачественные.