Дифференциальная диагностика
Следует исключить такие опухолевые заболевания, как гигантская фиброаденома и филлоид-ная цистосаркома молочных желез. Лечение Если гормональная терапия в течение короткого периода времени не вызывает прекращение роста опухоли (так называемые эндокрино-патии с чрезмерным развитием молочных желез), прибегают к оперативному лечению как крайней мере. В отдельных случаях даже при быстром росте молочных желез операцию выполняют повторно или ее заранее планируют в два этапа, чтобы уменьшить риск осложнений. В качестве методов редукционной пластики молочной железы можно привести операции Рибейро илиМаккиссока с выполнением при необходимости свободной трансплантации сосково-аре-олярного комплекса. Операцию должен выполнять только опытный хирург. Тщеславие и неопытность хирурга могут привести к плачевным результатам. В предоперационном периоде следует заготовить аутокровь для переливания. Следует шире использовать аутогемотрансфузию, хотя применение коагулирующих ножниц во время операции позволяет заметно уменьшить крово-потерю. Ювенильные стрии молочных желез У юных пациенток и у женщин при быстром увеличении молочных желез или значительных их размерах нередко образуются стрии. Стрии молочных желез отмечаются и у беременных и родильниц, а также у девушек с избыточной массой тела или похудевших в результате соблюдения редукционной диеты по поводу ожирения (рис. 9-13). Причины Стрии образуются под влиянием половых стероидных гормонов в результате растяжения и разрыва эластических волокон дермы. Лечение
Устранить стрии в остром периоде трудно. Обычно рекомендуют ношение тугого подтягивающего бюстгальтера, а при избыточной массе тела назначают также соответствующую диету. Эти меры могут приостановить образование стрий, устранить стрии обычно невозможно. Эффективность различных кремов, появившихся в продаже, сомнительна. Пациенткам следует объяснить, что стрии, которые вначале обычно имеют красный цвет, в дальнейшем бледнеют и что лазерная терапия обычно дает хороший эффект, который проявляется спустя некоторый латентный период, максимальная продолжительность которого достигает 2 лет.
Ювенильный птоз молочных желез У девушек 15—17 лет иногда отмечается птоз молочных желез, который , как правило, бывает двусторонним. Другие отклонения в строении тела, а также какие-либо особенности анамнеза при этом обычно отсутствуют (рис.9-14, а и б). Причины Причиной ювенильного птоза молочных желез, как показало проведенное нами гистологическое исследование, является локалвный процесс преждевременного старения. Лечение Хирургическая коррекция (лифтингмолочных желез) показана лишь по достижении 21 года (рис. 9-14, в). До этого возраста рекомендуют ношение поддерживающего бюстгальтера. Непосредственный результат операции обычно бывает хороший, но для его сохранения необходимо ношение поддерживающего бюстгальтера. Тем не менее отдаленные результаты операции нельзя считать удовлетворительными, так как часто приходится оперировать повторно. Однако отказывать из-за этого в операции девушкам и молодым женщинам не следует, так как наличие птоза молочных желез сильно удручает их. Способность кормления грудью после операции сохраняется. При этом беременность и последующее кормление грудью благотворно сказываются на состоянии молочных желез. Обычно процесс опущения молочных желез прекращается к 30—35 годам, и после этого возраста нам не приходилось оперировать. Вопрос о необходимости применения ге-стагенных кремов после операции для закрепления ее результата окончательно не изучен. Хоботообразные (трубчатые) молочные железы Хоботообразные молочные железы (рис. 9-15 — 9-18) относятся к редко встречающимся дисмор-фиям, имеют одно- или двусторонний характер, начинают проявляться в пубертатном периоде, и, вопреки бытующему ошибочному мнению, спонтанной коррекции их не происходит. Причины Причины этой аномалии неизвестны. С одной стороны, развитие молочных желез прекра- Рис. 9-14. Ювенильный птоз молочных желез, о- правая молочная железа; б - вид спереди; в - вид после операции.
Рис. 9-15. Отчетливо выраженные хоботооброзные молочные железы,
Рис. 9-16. Незначительно выраженные хоботообразные молочные железы, о - вид сбоку; б - вид спустя полгода после операции,
Рис. 9-17. Умеренно выраженные хоботообразные молочные железы, о - вид до операции; б - вид после операции.
Рис. 9-18. Асимметричные хоботообразные молочные железы, о- вид до операции; б- вид после операции. щается на стадии В4 по Таннеру, с другой — они продолжают расти дальше. Лечение Хирургическую коррекцию выполняют только после завершения развития молочных желез. Операция является сложной, ее следует тщательно планировать. Юным пациенткам до наступления соответствующего возраста следует подробно объяснить возможности операции. При необходимости рекомендуют ношение специальных бюстгальтеров для выправления формы груди. Лишьнемногие хирурги могут выполнить коррекциюс хорошим косметическим результатом. Мы, как правило, при этой операции уменьшаем размер околососкового кружка. В отличие от ранее выполняемых операций, мы отказались от применения протезов и замещаем дефект тканей молочной железы тканями пациентки (например, верхним лоскутом на прямой мышце живота). Рубец после таких операций располагается пери-ареолярно и иногда в субмаммарной кожной складке. Отдаленные результаты вмешательства хорошие, рецидивов мы не наблюдали. Способность кормить грудью сохранилась у всех наших пациенток. Асимметрия молочных желез Разница в объеме между молочными железами, не превышающая 50 мл, не заметна даже для опытного глаза. Разница, превышающая этот по- казатель, по-разному оценивается пациенткой и врачом. Желание пациентки подвергнуться хирургической коррекции обусловлено субъективной оценкой асимметрии и остротой ее восприятия (рис. 9-19-9-21). Лечение
Ортопедические нарушения, обусловленные неравномерной нагрузкой на скелет, являются абсолютным показанием к хирургическому устранению асимметрии. Если же такие нарушения отсутствуют, то к хирургической коррекции прибегают в возрасте 21 года. При большом или очень большом размере одной молочной железы выпол-
Рис. 9-21. Асимметрия молочных желез. Стрии и птоз правой молочной железы, умеренно выраженная хобо-тообразная левая молочная железа. няют ее редукционную пластику, которую при необходимости сочетают с лифтингом. Если же контралатеральная молочная железа недостаточно развита, выполняют также ее увеличивающую пластику перемещенными лоскутами. Она позволяет в целом отказаться от применения протезов и тем самым избежать связанных с ними осложнений, хотя в некоторых случаях, несмотря на тщательное планирование операции, возникает необходимость в имплантации протеза. При современных технических возможностях рубцы после операции бывают малозаметными. Способность кормления грудью сохраняется даже на стороне гипоплазированной молочной железы, не нарушает ее также имплантация протеза. Воронкообразная грудная клетка Воронкообразная грудная клетка становится причиной нарушения функции сердца и легких крайне редко. Лечение У 95% пациенток, которые просят выполнить им хирургическую коррекцию дефекта, оказывается достаточной косметическая операция. Для заполнения дефекта используют ткани пациентки или специальные искусственные материалы. Лишь в 5% случаев приходится выполнять реконструктивное вмешательство на костном остове грудной клетки (рис. 9-22).
Рис. 9-22.Воронкообразная грудная клетка, а- вид до операции; б- вид после операции. Синдром Полэнда Синдром Полэнда представляет собой дисге-незию с односторонней гипоплазией молочной железы и соска, нарушением пигментации сосков, аплазией большой грудной мышцы, гомолатераль-ной симбрахидактилией и гомолатеральной аплазией почки (рис. 9-23). Лечение Для устранения косметического дефекта прибегают к оперативному лечению. Тщательно спланированная операция в руках опытного хирурга дает хороший результат. У оперированных нами пациенток удалось обойтись без применения искусственных материалов. Отдаленные результаты у обеих наших пациенток оказались очень хорошими. Втянутый сосок О втянутом соске говорят в тех случаях, если после локальной стимуляции он не возвышается над поверхностью молочной железы. Втянутый сосок бывает одно- или двусторонним (рис. 9-24).
Рис. 9-23.Синдром Полэнда. Рис. 9-24. Втянутый сосок,
Причины Причиной втянутого соска считают слишком короткие млечные протоки, которые открываются на нем. Клиническая картина Трудности гигиенического ухода за втянутым соском способствуют развитию инфекционных осложнений. При рецидивирующей инфекции показано оперативное лечение. Лечение Хирургическая коррекция втянутого соска относительно проста (пересечение млечных протоков), однако должна выполняться после рождения ребенка, так как операция лишает пациентку способности к кормлению грудью. Гиперплазия сосков Гиперплазия сосков (рис. 9-25) имеет в основном косметическое значение. Лечение Хотя при различных методах хирургической коррекции способность к кормлению грудью обычно сохраняется, операцию лучше выполнять в тех случаях, когда пациентка больше не намерена рожать детей. Обычно выполняют цирку- лярную деэпителизацию гиперплазированной ткани и ее телескопическое погружение. Гиперплазия желез Монтгомери При гиперплазии желез Монтгомери (рис. 9-26) к хирургической коррекции прибегают исключительно из-за опасности инфекционных осложнений. Операцию выполняют в спокойном периоде. Сейчас ее можно выполнить с помощью лазера. Психотерапия до и после операций на молочной железе От первого контакта с врачом зависит многое. Учтите, что юная пациентка не только испытывает чувство стеснения, как и ее сверстницы, но, что важно, ей приходится довериться вам и сообщить о возможно патологическом изменении молочных желез. Она это установила на основе сравнения своей груди с грудью сверстниц и изображениями в многочисленных журналах и рекламной продукции. Такие девочки-подростки обычно держатся обособленно, пропускают уроки физкультуры. Нередко даже родители не знают о дисморфии у дочери. У девочек появляется страх, что они сложены не нормально, что способствует их социальной изоляции. Вы должны быть для них не только врачом, но и чутким, понимающим собеседником. Время, остающееся до предполагаемой операции, для девочки оказывается непростым. Она
Рис. 9-25. Гиперплазия сосков. Рис. 9-26. Гиперплазия желез Монтгомери.
должна после консультации специалиста уяснить себе возможности оперативной коррекции. Необходимо с будущим хирургом обсудить, какой пластический материал будет использован во время операции. А до выполнения операции врачу следует оказать пациентке психологическую поддержку, назначить при необходимости специальный бюстгальтер с корригирующими протезами. В его задачу входит также документировать имеющиеся у девочки изменения и собрать сохранившиеся документы, которые касаются более раннего периода жизни. При планировании операции готовят аутокровь для переливания (если необходимо), информируют пациентку и ее родителей о характере предстоящего вмешательства на позднее чем за 2 дня до него, а также о стоимости операции. Направлять пациентку следует к специалисту, а не в ближайшую клинику. Если пациентка хочет лечиться в этой клинике, вам следует убедиться, что в ней работает опытный специалист, или настоять на том, чтобы такой специалист был приглашен туда. За неудовлетворительный результат или осложненное течение послеоперационного периода вы также несете ответственность. Важно грамотное ведение послеоперационного периода.Пребывание в стационаре (многие операции на молочной железе могут быть выполнены в амбулаторных условиях) должно быть по возможности коротким, но достаточным. При больших операциях, выполняемых в два этапа и более, результат в первое время может быть пугающим. Пациентку следует заблаговременно предупредить об этом, а также о необходимости длительное время носить специальный бюстгальтер. Когда пациентка знает о том, что ей предстоит второй этап операции, она легче воспринимает косметический результат первого этапа, не соответствующий ее ожиданиям. Не следует слишком обнадеживать пациентку, чтобы не разочаровать ее, и приуменьшать объем вмешательства, связанный с ним риск, а также интенсивность послеоперационной боли. С другой стороны, не следует внушать страх пациентке, как это сейчас нередко делают, делать упор на риске операции, подробно останавливаться на возможных трудностях во время ее проведения. Такое ваше поведение может быть истолковано двояко: вы специально преувеличиваете сложность операции либо для того, чтобы потом о вас сказали, какой вы хороший хирург, либо для того, чтобы в случае неудачи вы могли оправдаться: «Я же предупреждал вас». Держитесь естественно и деловито, поставьте себя на место юной пациентки. 9.7. Неопухолевые заболевания молочных желез Гнойно-воспалительные заболевания Гнойно-воспалительные заболевания молочных желез в детском и подростковом возрасте в настоящее время встречаются крайне редко (табл. 9-5). Они требуют (как, например, мастит ново- Таблица 9-5.Гнойно-воспалительные заболевания молочных желез • Мастит новорожденных • Доброкачественный лимфогранулематоз • Воспаление желез Монтгомери • Юношеский мастит • Воспаление после пирсинга и нанесения татуировок рожденных),помимо терапии антибиотиками, дополнительного местного лечения. Даже если антибиотики приходится назначать немедленно, следует определить характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. При доброкачественном лимфогранулематозе(боррелиоз), возбудителем которого являются спирохеты, передающиеся через укусы клещей, эффективны ампициллин или эритромицин. Рецидивирующее воспаление гипоплазированных желез Монтгомерилечат удалением желез в спокойном периоде, в остром периоде ограничиваясь лишь локальной терапией. При лечении юношеского мастита требуется особая осторожность. Помимо антибиотиков (клиндамицин), назначают антагонисты пролактина и местные противовоспалительные средства (примочки с раствором риванола). В последнее время причиной гнойно-воспалительных заболеваний молочной железы все чаще становится пирсинг. Немедленное удаление украшения из соска на длительное время и проведение местного противовоспалительного лечения в сочетании с назначением антибиотиков приводят к медленному выздоровлению без хирургического вмешательства. Однако в отдельных случаях, как и при юношеском мастите, возникает необходимость в хирургическом лечении. Местному лечению подлежит также воспаление, вызванное нанесением татуировки.При желании пациентки для
удаления татуировки можно прибегнуть к лазерной терапии, однако изменения кожи при этом сохраняются. Мастодиния Под мастодиниейпонимают боли в молочных железах, появляющиеся обычно перед менструацией и не сопровождающиеся четкими анатомическими изменениями в них. Боли могут быть более выражены в одной железе или быть одинаково интенсивными с обеих сторон. Мастодиния у девочек наблюдается редко, наибольшая частота ее приходится на возраст старше 25 лет. Обычно наряду с болями отмечаются также чувство напряжения в молочных железах и повышенная чувствительность к прикосновению во второй фазе менструального цикла. Часто у таких пациенток имеются нарушение менструального цикла, дисменорея или другие признаки расстройства эндокринной регуляции (например, гипертиреоз). У многих из них отмечается канцерофобия. Возможны также психосоматические расстройства. Лечение Лечение направлено на нормализацию эндокринной регуляции и включает в себя также диетотерапию (исключение продуктов, содержащих кофеин), назначение гомеопатических средств (плоды авраамова дерева), при необходимости — проведение психотерапии. Результаты лечения часто неудовлетворительные, пациенток бывает трудно убедить в том, что мастодиния не связана с опухолью молочной железы и не предрасполагает к ее развитию. 9.8. Опухоли молочной железы у девушек Опухоли молочных желез у девушек делят на доброкачественные и злокачественные.
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Почему стероиды повышают давление?: Основных причин три... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (644)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |