Острые заболевания мочеполовой сферы

Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппендицит. Как известно, в типичных случаях почечная колика, возникающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, характеризуется сильными, иногда сильнейшими болями в поясничной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и половой член у мужчин и большие половые губы у женщин. Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Часто поясничная область на стороне колик несколько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный. живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия). При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита.

Дифференциальный диагноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит развивается атипично. Встречаются больные, у которых почечная колика сопровождается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. В результате создается картина острого аппендицита. В других случаях ретроцекальное расположение воспаленного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику.

Болезненность при ретроцекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или забрюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щеткина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызывается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию.

Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного аппендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики. Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряжением брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повышения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови. Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания болей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболевания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной колики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке. Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болезнью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки, то наблюдается повышение температуры, интоксикация и изменения со стороны крови. В таких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез. Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание, и он замечал мутную или красноватую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие патологические элементы. Надо иметь в виду возможность непроходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от почечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойственных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппендиците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бывает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств.

Пельвеоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезненности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. Таким образом, объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппендицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам:

· по наличию у больного воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу;

· по характеру течения заболевания.

Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит протекает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и, если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов.

Разрывы яичника. Заболевание чаще встречается у девушек и женщин цветущего возраста. Характерно внезапное появление болей в животе и внутрибрюшное кровотечение различной силы. Больные с разрывом яичника жалуются на боли внизу живота. Иногда начало заболевания сопровождается чувством тошноты. Часто бывает рвота, редко встречается обморок. Нижняя часть живота бывает болезненной. В большинстве случаев живот мягкий, реже — имеется небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует или неясен. Признаки острого малокровия варьируют в зависимости от размеров внутрибрюшного кровотечения. При исследовании pervaginam обычно не находят отчетливых изменений. Сведения о связи заболевания с каким-либо периодом менструального цикла противоречивы. Распознавание разрыва яичника бывает очень трудным. Большинство больных оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Если заболевание протекает со значительным внутренним кровотечением, то у женщин, живущих половой жизнью, предполагают внематочную беременность.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является легкое обморочное состояние или чувство слабости и тошноты, возникающее на фоне сильных внезапно развывшихся, болей, что иногда бывает при разры ве яичника. Как известно, при остром аппендиците боли начинаются не столь бурно, а состояния, напоминающего обморок, не встречается. Если такое течение заболевания имеет место у девочек-подростков или девушек, то должно прежде всего появиться подозрение на разрыв яичника, так как у них легко отвергнуть внематочную беременность. Следует также учесть, что у большинства больных с разрывом яичника повышения температуры не бывает. Наконец, при этом заболевании живот бывает мягким или слегка напряженным, а болезненность наиболее выраженной над лобком или над пупартовой связкой.

Внематочная беременность часто вызывает большие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом. Практические врачи нередко связывают с внематочной беременностью представление об острой анемии и тяжелом внутреннем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического течения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения. В практических целях можно условно различать три вида нарушенной трубной беременности:

a) без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость;

б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутрибрюшным кровотечением;

в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрюшным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно. При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кровотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то состояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые выделения из влагалища сами больные и даже врачи часто принимают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При исследовании pervaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой аппарат женщины реагирует на атипично протекающую беременность так же, как и нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови. Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной беременности, таких больных часто оставляют дома или направляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом. В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную полость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровотечением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе. Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вместилища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровотечению различной силы. При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состояние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование pervaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно. Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также некоторые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы). Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии. Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беременности, когда ошибочно предполагают другие заболевания. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих симптомов. Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей; они обычно начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нарастающие или затихающие) боли без схваток. Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром аппендиците.

Эти признаки весьма ценны в дифференциальном диагнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэтому следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровотечением. Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, тошноты и потемнения в глазах, что также может явиться следствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внематочной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о задержке менструаций ответила удовлетворительно. При внимательном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной беременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают такие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. Рвота и тошнота не имеют большого дифференциально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные. Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении. Учащение пульса и падение кровяного давления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппендицита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотечения, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой подвздошной области.

Болезненность живота имеется при обоих заболеваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематочной беременности — над лобком или пупартовой связкой. Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.). При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппендицита и внематочной беременности. Влагалищное исследование позволяет выявить кровянистые выделения и дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных женщин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

В некоторых случаях позади матки имеется образование с нечеткими контурами (гематома). При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность передней ее стенки, возможная как при тазовом остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При первом из этих заболеваний болезненность вызывается воспалением тазовой брюшины, при втором — раздражением брюшины излившейся кровью или сопутствующим воспалением придатков матки. Таким образом, этот признак имеет лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность. Важнее нависание передней стенки кишки, которое бывает при всяком скоплении жидкости в малом тазу, в том числе и в случае скопления крови в брюшной полости при нарушении внематочной беременности. Исследование крови в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности имеет скромное значение. Действительно, изменение красной крови наблюдается лишь при выраженной острой анемии, которую легко диагностировать и по клиническим признакам. При небольшом же внутрибрюшном кровотечении, когда клиника внематочной беременности неясна, отчетливого снижения процента гемоглобина и уменьшения эритроцитов не бывает. Таким образом, в наиболее трудных случаях исследование красной крови не может подтвердить диагноз внематочной беременности. По нашим данным, также скромна дифференциально-диагностическая ценность реакции оседания эритроцитов и формулы белой крови.

Итак, в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности помогают оценка характера болей (при остром аппендиците они постоянные и чаще умеренные, при внематочной беременности — схваткообразные и жестокие); установление острой анемии, наступающей при разрыве трубы и всегда отсутствующей при остром аппендиците; указания на обмороки, головокружения, слабость, что часто встречается при внематочной беременности и не бывает при остром аппендиците; обнаружение при объективном исследовании кровянистых выделений из влагалища или наличие таких выделений в недалеком прошлом у женщин с задержанными или необычными последними месячными; подтверждение объективным исследованием изменений матки и ее придатков; установление нависания передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании. Остальные признаки (болезненность живота, небольшое повышение температуры, учащение пульса, падение кровяного давления, результаты исследования крови) имеют лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность, так как они или присущи и острому аппендициту, и внематочной беременности, или выявляются в очень тяжелых случаях, когда распознавание заболевания не представляет трудностей.