Клиника и дифференциальная диагностика острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспепсический.

Аппендикулярные симптомы

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

Перитонеальные симптомы

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

- Крымова (пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Леннандера - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N <1 C)

- Кремастерика - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника (симптом Стокса) - нарастает диаметр живота.

Простой или поверхностный аппендицит

Приступ острого аппендицита начинается внезапно возникшими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начинаются по всему животу или в подложечной области, но вскоре сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей, имеется болезненность в правой подвздошной области; другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После стихания болей еще определяется болезненность при глубокой пальпации, что является единственным признаком затихающего воспаления червеобразного отростка.

Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее благоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного.

В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной. Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизительно у половины их температура тела нормальная, у половины — не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и принимает участие в дыхании или немного напряжен в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же области дополняет довольно бедную клиническую картину.

При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейкоцитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Варианты клинического течения острого катарального аппендицита.

Итак, схематически можно выделить три варианта течения простого аппендицита.

1. Приступ острого аппендицита, характеризующийся главным образом сильными болями в животе, возникает остро и быстро заканчивается с исчезновением всех клинических проявлений заболевания. В последующем часть таких больных полностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в лечебные учреждения с повторными приступами аппендицита.

2. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или средней тяжести клиническим течением. Заболевание продолжается более длительный срок и чаще всего заканчивается выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не всегда избавляет больных от новых приступов болезни или перехода ее в хроническую стадию.

3. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию затихания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нарастанием клинических симптомов и соответственно углублением патологоанатомических изменений в червеобразном отростке. В таких случаях воспалительный процесс простирается за пределы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требующий продолжительного лечения, или наступают тяжелые осложнения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники, септический тромбофлебит и пр.), если своевременным удалением воспалительно измененного отростка не предотвращено столь неблагоприятное течение заболевания.

Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем в начале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся легкость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходимости оперативного пособия.

Флегмонозный аппендицит.

Основными жалобами больных являются стойкие боли в правой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Боли нередко сопровождаются рвотой, которая может быть однократной или повторяться несколько раз. У некоторых больных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а иногда и выше. Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или сухой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется напряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто напряжение распространяется на всю правую половину живота или, реже, на весь живот. Если напряжен весь живот, то при тщательном исследовании больного удается установить наибольшую интенсивность напряжения в правой подвздошной области. Имеется резкая болезненность при пальпации живота; даже при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испытывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у большинства больных и выражен больше в правой подвздошной области. Иногда этот симптом определяется во всей правой половине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается положительным в 73,4% случаев. Изменения со стороны крови более значительны, чем при простом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 15—25% палочкоядерных) и повышением числа лейкоцитов до 8—16%. Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появлении небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболеванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выщелоченные эритроциты. Распознавание заболевания в типичных случаях не представляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний поставить общий диагноз острого аппендицита. Правильно распознать форму аппендицита нам удалось меньше чем у половины обследованных больных.

Варианты течения острого флегмонозного аппендицита.

При свободном расположении червеобразного отростка и прогрессировании воспалительных изменений состояние больного постепенно ухудшается.

Признаки местного перитонита выявляются все ярче.

1.Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патологического очага и возникновению воспалительного инфильтрата. Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая картина заболевания.

2.При недостаточности отграничивающих брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппендицит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым часом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория, симптомы раздражения брюшины нарастают и в течение нескольких дней наступает смерть. Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиническое течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оперативного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причинами: 1) постепенным затиханием воспалительного процесса в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флегмонозных изменений; 2) развитием слипчивого процесса в брюшине, мешающего распространению воспаления.

Гангренозный аппендицит.

Клиническая картина гангренозного аппендицита может проявляться различно. В большинстве случаев имеются те же симптомы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях предоперационный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны червеобразного отростка; изменения гангренозного характера устанавливаются лишь на операционном столе. В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умеренные клинические проявления, зато общие расстройства выражены отчетливо.

Прободной аппендицит.

Клиническая картина прободного аппендицита может иметь существенные различия. Это касается прежде всего начального периода заболевания.

Варианты клинического течения прободного аппендицита

Различают два типа течения прободного аппендицита. Первый характеризуется тем, что начало заболевания мало отличается от начального периода флегмонозного или даже простого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном общем состоянии больного. Только по истечении некоторого времени, иногда через несколько дней, развивается картина тяжелой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических проявлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная полость инфицируется медленно и иногда процесс может отграничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по поводу острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикулярного происхождения.

Второй тип течения прободного аппендицита характеризуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отростка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы принимают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение больных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объясняется тяжелой и все возрастающей интоксикацией, вызванной вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением разлитого перитонита.

В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе. Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В частности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настойчивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях поражает несоответствие общего состояния больного скудости его жалоб; бросается в глаза контраст между тяжестью заболевания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудержимо нарастающим воспалением брюшины. При перфоративном аппендиците бывает тошнота и многократная рвота. Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Живот не принимает участия в акте дыхания или участвует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напряжена не только в правой подвздошной области, но и на большей части живота. В первые часы заболевания болезненность локализуется в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется по всему животу, причем при тщательном исследовании максимальная болезненность обычно соответствует первичной локализации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых случаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может не определяться. Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов зависит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и выше, в других — число лейкоцитов близко к норме или даже понижено. Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном расположении червеобразного отростка столь бурно, что распознавание заболевания не представляет больших трудностей, и необходимость экстренной хирургической помощи бывает очевидна. В запущенных случаях, когда появляются признаки разлитого перитонита, иногда трудно установить источник последнего. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходимости оказания больному хирургической помощи, но может повлиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для больного безразличным.