Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

Аппендикулярный абсцесс — осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).

Частота — 14–19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Этиология и патогенез Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу). В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Клиническая картина

Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.

При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут. следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут.

Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.

Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют. Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно. Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами. Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации. Нарастание интенсивности пульсирующей боли. Появление признаков раздражения брюшины. Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке. Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки. В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

Лабораторные исследования. Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования. Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

1.2 Лечение острого аппендицита.

Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:

1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (Мак-Бурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.

2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопическойаппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый аппендицит по сей день остается одним из наиболее частых заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства и имеет нередко тяжелое течение, а диагностика бывает затруднена, что объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не всегда диагностируется.

На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем - острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией.

Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов: болевой;перитонеальный;воспалительный; диспепсический.

Наиболее частые заболевания, с которыми приходиться проводить дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза: острые хирургические заболевания органов брюшной полости; острые инфекционные заболевания кишечного тракта; острые заболевания мочеполовой сферы; острые заболевания органов грудной клетки.

Особенности диагностики ОА у детей связанны со следующими причинам:маленький возраст пациентов (редко до 2 лет);слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник;трудности при обследовании;в клинике преобладают общие симптомы над местными;часто возникают токсические формы заболевания характерные для инфекционных заболеваний кишечника;трудности диагностики от заболеваний органов грудной клетки (пневмонии);

Особенности ОА у беременных: изменяется положение Ч.О.;трудно определить напряжение мышц;есть условия для перитонита;труден диагноз

в родах;можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;после операции возможен выкидыш.

Особенности ОА у стариков: дряблость мышц;смазаны все симптомы;чаще деструкции;трудно отличить аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки;после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Лечение острого аппендицита. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного.