Экзаменационное задание № 20

Задача 1.

Водитель легкового автомобиля резко затор­мозил перед близко идущим пешеходом. В ре­зультате он сильно ударился грудной клеткой о рулевое колесо. Обратился в травматологическое отделение больницы. Пострадавший жалуется на сильные боли в месте травмы, возрастающие при глубоком вдохе, кашле и ощупывании. Пациент сидит в вынужденной позе неподвижно, наклонив туловище вперед, сутулится, часто и поверхностно дышит. Грудина болезненная, имеет ступенчатую деформацию (тело грудины смещено назад), осо­бенно заметную при пальпации.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

3. Как будет производиться анестезия?

4. Какова тактика лечения?

5. Длительность иммобилизации?

1. Перелом грудины со смещением.

2. Сделать рентгенографию грудины.

3. В область перелома ввести 15-20 мл 1 % раствора новокаи­на.

4. Для вправления отломков необходимо осу­ществить реклинацию. Больного уложить на спину на жесткую кровать, между лопаток под­ложить валик. В результате длительного пере­разгибания костные отломки самостоятельно вправятся. Спустя несколько дней, когда боли стихнут, пациенту назначить дыхательную гим­настику.

5. Постельный режим с реклинатором выдержать 3 недели. Затем сделать контрольный рентгеновский снимок, и больному можно разре­шить вставать.

Задача 2.

Мужчина средних лет нес в правой руке груз, оступился и упал на правое плечо. Силь­ный удар пришелся на область плечевого суста­ва, максимально опущенного в это время вниз под тяжестью груза. Мужчина почувствовал сильную боль в области надплечья. Через сутки обратился в травматологическое отделение боль­ницы. При сравнительном осмотре здорового и поврежденного надплечья правое отечно, на­ружный (акромиальный) конец ключицы ступенеобразно выпячивается. Отмечается локальная болезненность в ключично-акромиальном сочле­нении. Движения в плечевом суставе, особенно отведение и поднятие плеча вверх, ограничены и болезненны. При надавливании на акромиаль­ный конец ключицы она опускается, после пре­кращения давления она вновь поднимается - пружинящая подвижность ключицы.

 

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3. Каким еще термином обозначают симптом пружинящей фиксации при данном повреждении?

4. Какова тактика консервативного лечения?

5. Как будет осуществляться оперативное вмешательство при неудачной попытке консервативного лечения?

 

1. Вывих акромиального конца правой клю­чицы.

2. Сделать рентгенографию правого и левого надплечий для сравнения.

3. Симптом «клавиши».

4. Лечение можно начать с закрытого вправления вывиха. При этом необходимо впра­вить вывихнутый акромиальный конец ключи­цы и удерживать его в этом положении до сра­щения связок и суставной сумки. Вправление вывиха произвести после местной анестезии. Осуществить ее путем введения в ключично-акромиальное сочленение 1 % раствор новока­ина. Вывих вправить прямым давлением на смещенный акромиальный конец ключицы. Для удержания вправленного конца ключицы на­ложить торакобрахиальную гипсовую повяз­ку по Сальникову. Фиксацию осуществля­ют 5 недель.

Если консервативный метод не даст хороших результатов, следует провести опера­тивное лечение. Для восстановления связочно­го аппарата применить операцию Беннеля

Задача 3.

Ранен пулей в левое бедро. Рана умеренно кровоточит. Сразу упал, на ногу встать не может. Бедро укорочено, деформировано. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс 115 в минуту, АД 80/60 мм рт.ст. Стопа теплая, кожная чувствительность сохранена.

 

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Объем помощи на поле боя.

3. Объем помощи на МПП.

4. Объем помощи на ОМЕДБ.

5. Примите решение о дальнейшей эвакуации.

 

1. Диагноз: слепое пулевое ранение средней трети левого бедра с повреждением бедренной кости; шок 2-ой степени.

2. Первая помощь: подкожно промедол из шприц-тюбика; асептическая повязка; иммобилизация прибинтовыванием раненого бедра к здоровой конечности; таблетированные антибиотики; вынос с поля боя.

3. В МПП: внутривенно струйно 400 мл полиглюкина с 1 мл 2% раствора промедола и 1мл 10% раствора кофеина; проводниковая новокаиновая блокада седалищного и бедренного нервов ( по 30 мл 1% раствора новокаина); антибиотики в окружающие рану ткани, повязка; иммобилизация шиной Дитрихса; 0,5 столбнячного анатоксина подкожно, эвакуация на носилках.

4. В ОМЕДБ: направляется в противошоковую, комплексная терапия шока; исправление иммобилизации.

5. После выведения из шока - эвакуация в госпиталь для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и суставов.

 

Экзаменационное задание № 21

Задача 1.

Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе левую руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объективно: на задней поверхности левого плеча в нижней трети имеется подкожная гематома. Предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произвести движения. Определяется крепитация костных отломков при пальпации. Ось плеча пересекает ли­нию надмыщелков, образуя острый и тупой углы. Треу­гольник Гюнтера сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция паль­цев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить?

2. Уточните тип перелома?

3. Для чего в задаче даны сведения о пульсе и функции кисти?

4. Чем характеризуются симптом Маркса и треугольник Гюнтера?

5. Какой способ лечения следует избрать?

1. Надмыщелковый перелом ле­вой плечевой кости со смещением. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава.

2. Сгибательный перелом.

3. При переломе плечевой кости отломок мо­жет сдавливать сосудисто-нервный пучок. Если своевременно не устранить сдавление сосудис­то-нервного пучка, что достигается только пу­тем хорошего сопоставления отломков, то возможно развитие ишемической контрактуры Фолькмана характеризующейся перерождением мышц предплечья, прежде всего глубокого сгибателя пальцев.

4. Симптом Маркса - ось плечевой кости перпендикулярна линии проведенной через надмыщелки плечевой кости. Треугольник Гюнтера - равнобедренный треугольник образованный вершиной локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости.

5. Вправление отломков необходимо про­изводить при надежном обезболивании, лучше под наркозом. Репозицию осуществляют вмес­те с помощником. После сопоставления кост­ных отломков следует сделать контрольную рен­тгенографию и наложить глубокую заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочле­нений до плечевого сустава. Локоть должен быть разогнут до угла 140°. Через 3-4 недели гипсовую повязку снимают и больной присту­пает к разработке локтевого сустава. Массаж сустава противопоказан.

Задача 2.

Больной Ж. 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. Со слов больного, за 40 минут до поступления был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре выявлено: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной и седалищной костей, а так же в области крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована к наружи.

При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеется относительное укорочение на 2,5 см. Положительны симптом Ларрея и симптом Вернейля.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. К какой группе переломов костей таза относится данное повреждение?

3. Какая анестезия выполняется при данном повреждении?

4. В чем заключаются симптомы Ларрея и Вернейля?

5. Ваша тактика лечения ?

 

1. Перелом костей таза типа Мальгеня.

2. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.

3. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову.

4. Осторожное сдавливание крыльев подвздошных костей навстречу друг другу (симптом Вернейля) или их разведение (симптом Ларрея) усиливают болевые ощущения.

5. Проведение внутритазовой блокады по Школьникову. Наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедренной кости.

 

Задача 3.

Ранен пулей в грудь справа. Появились значительный кашель с кровянистой мокротой, нарастающая одышка. Кожные покровы цианотичны. Холодный пот. Дыхание значительно затруднено. Пульс 120 в минуту. На уровне 3-го ребра справа по средней ключичной линии имеется рана размером 1х1 см, у нижнего угла правой лопатки вторая рана размером 2,5х2,0 см. Подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, живот. Глаза открыть не может из-за эмфиземы век. Перкуторно сердечная тупость значительно смещена влево.

 

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите объем первой помощи.

3. Перечислите мероприятия первой врачебной помощи.

4. Объем помощи в ОМЕДБ.

5. Примите решение о медицинской сортировке.

 

1. Диагноз: сквозное пулевое проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого; напряженный пневмоторакс; выраженная дыхательная недостаточность.

2. Первая помощь: асептическая повязка на обе раны; подкожно промедол из шприц-тюбика; таблетированные антибиотики; вынос в полусидячем положении, под верхнюю часть туловища подкладывают скатку шинели, вещмешок.

3. В МПП: пункция плевральной полости во втором межреберье спереди широкой иглой; правосторонняя вагосимпатическая блокада; внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола; антибиотики, 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно; оксигенотерапия.

4. В ОМЕДБ: плевроцентез во втором межреберье спереди, подводный плевральный дренаж; оксигенотерапия; вагосимпатическая блокада; наркотики, антибиотики; противошоковая терапия.

5. Эвакуация в полусидячем положении на носилках в госпиталь для раненых в грудь, живот, таз.