Фармакотерапия синдрома

Поскольку при тахиаритмиях отмечается выраженная гипока- лиемия сердечной клетки, необходимо использовать препараты калия (панангин, глюкозо-калиевую смесь и др.). Антиаритмические средства могут оказаться неэффективными на фоне нескоррегиро- ванной клеточной гипокалиемии.

Антиаритмические средства делятся на следующие группы:

· 1. Блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства).

· 2. р-адреноблокаторы.

· 3. Препараты, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов).

· 4. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

В мембранах клеток миокарда имеются ионные каналы, которые могут пропускать или не пропускать определенные ионы. Имеются натриевые, кальциевые, калиевые и хлоридные каналы. Они являются селективными, т. е. пропускают строго определенные ионы: через натриевый канал проходят только ионы натрия, через кальциевый — только ионы кальция и т. д.

1. Блокаторы быстрых натриевых каналов

Механизм действия. Подавление быстрых натриевых каналов, в результате чего блокируется поступление натрия в клетку. Это приводит к замедлению проведения волны возбуждения и к прекращению аритмии. Они также увеличивают рефрактерный период и подавляют эктопические очаги возбуждения, уменьшают атриовентрикулярную проводимость, вызывают снижение минутного объема и АД.

В зависимости от продолжительности их воздействия на натриевые каналы и деполяризацию (период возбуждения миокарда) они подразделяются на 3 группы.

1 А класс. К нему относятся препараты: хинидина сульфат, но- вокаинамид, дизопирамид, гилуритмал.

Механизм действия. Они удлиняют A-В проводимость и внутрижелудочковую проводимость, устраняют механизм «re-entry» (повторного входа), что обусловливает антиаритмический эффект.

Показания:

· 1. Предсердная и желудочковая экстрасистолия.

· 2. Мерцание и трепетание предсердий.

· 3. Наджелудочковые тахикардии.

· 4. Пароксизмальные желудочковые тахикардии (новокаинамид).

Хинидина сульфат. Таблетки по 0,1, 0,2, 0,3 г и в капсулах по

0,2, 0,3 г. Максимальная доза 1,6—1,8 г. Начало действия через 1—3 часа, продолжительность 6—8 часов.

Особенности. Чаще используется для восстановления синусового ритма при пароксизме мерцания предсердия и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по определенной схеме. Лечение должно проводиться в стационаре. После восстановления ритма назначаются поддерживающие дозы препарата.

Противопоказания:

· 1. А-В блокады.

· 2. Тромбоцитопения.

· 3. Беременность.

· 4. Сердечная недостаточность

· 5. Артериальная гипертензия.

Новокаинамид. Таблетки и капсулы по 250, 375, 500 мг; ампулы по 5 мл 10 % раствора для в/м, в/в введения.

Максимальная доза до 1000 мг (10 мл). Начало действия при приеме внутрь через 5—10 мин, при в/в введении — немедленно.

Особенности. Для купирования пароксизмальных аритмий применяется в/в введение. Так как имеется опасность резкого падения АД, он должен вводиться медленно, фракционно (1 мл в мин), в разведении.

Описаны случаи остановки сердца при быстром введении препарата.

Противопоказания:

· 1. А-В блокады.

· 2. Тяжелая сердечная недостаточность.

· 3. Кардиогенный шок.

· 4. Гипотония.

· 5. Хроническая почечная недостаточность.

Дизопирамид (ритмилен). Капсулы по 0,1, 0,15 г; пролонгированная форма по 0,1, 0,15, 0,25 г; ампулы по 5 мл (50 мг) для в/в введения с разведением физиологическим раствором, под контролем АД. Средняя суточная доза 400—600 мг, максимальная доза 800 мг.

Противопоказания:

· 1. Выраженная сердечная недостаточность.

· 2. Хроническая почечная недостаточность.

· 3. А-В блокады.

· 4. Аденома предстательной железы.

Гилуритмал (аймалин). Таблетки по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора.

Особенности. Применяется для купирования пароксизмальных аритмий, вводят в/в медленно 2—4 мл, разводят предварительно в 5 % глюкозе.

Противопоказания:

· 1. Брадикардия.

· 2. А-В блокады.

· 3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

· 4. Тяжелая сердечная недостаточность.

· 5. Гипотония.

· 6. Беременность.

· 1 В класс. К нему относятся препараты лидокаин, дифенин.

Показания:

· 1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

· 2. Желудочковая экстрасистолия.

· 3. Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

Лидокаин. Ампулы по 2 мл 2 % раствора (40 мг), 10 мл 2 % раствора (200 мг), 10 и 20 мл 1 % раствора (100 и 200 мг) и 2 мл 10 % раствора (200 мг) для в/в и в/м введения. Суточная доза 1200 мг. Продолжительность действия до 40 мин.

Особенности. Комбинированное в/в и в/м введение. Первое введение болюсом 80—120 мг, в/м 400—600 мг. Можно вводить лидокаин в/в капельно. Отмечаются побочные эффекты в виде головокружения, парестезии, сонливости. В обычных дозах лидокаин, в отличие от других антиаритмических препаратов, не оказывает нежелательного воздействия на сердце.

Показания. Неотложная терапия желудочковых аритмий, особенно в остром периоде инфаркта миокарда и после операций на сердце.

Противопоказания:

· 1. Синдром слабости синусового узла.

· 2. А-В блокады.

· 3. Трепетание и мерцание предсердий.

· 4. Одновременный прием хинидина.

Дифенин (фенитан). Таблетки по 30, 50 и 100 мг; капсулы по 30 и 100 мг, ампулы по 5 мл 5 % раствора для в/в введения.

Особенности. Является препаратом выбора для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией. Для быстрого купирования аритмии применяется в/в введение 50—100 мг препарата каждые 5 мин до эффекта, но не более 1000 мг. Вводится на физиологическом растворе.

Обладает многими побочными действиями, в том числе токсическим действием на ЦНС (обычно у старых пациентов и у больных с низким сердечным выбросом).

Противопоказания:

· 1. Гипотония.

· 2. Выраженная сердечная недостаточность.

· 3. А-В блокады.

· 4. Брадикардия.

· 5. Беременность.

· 1 С класс. К нему относятся препараты: этмозин, этацизин, ал- лапинин, пропафенон.

Показания:

· 1. Пароксизмальные тахикардии.

· 2. Экстрасистолии.

Этмозин. Таблетки по 200, 250, 300 мг; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора (50 мг) для в/в введения.

Особенности. Вводят в/в 4—5 мл 2,5 % раствора с физиологическим раствором медленно под контролем АД.

Противопоказания:

· 1. С-А и A-В блокады.

· 2. Артериальная гипотония.

· 3. Нарушение функции печени и почек.

Этацизин. Таблетки по 0,05 г, ампулы по 2 мл 2,5 % раствора (50 мг) для в/в введения в 20 мл физиологического раствора, медленно.

Противопоказания те же, что и для этмозина.

Аллапинин. Таблетки по 0,025 г; ампулы по 2 мл 0,5 % раствора (10 мг) для в/в введения из расчета 0,3—0,4 мг на 1 кг веса в физиологическом растворе. Возможно в/м введение.

Противопоказания:

· 1. А-В блокады.

· 2. Выраженная сердечная недостаточность.

· 3. Почечная и печеночная недостаточность.

Пропафенон (ритмонорм). Таблетки и капсулы по 150, 250, 300, 375 и 500 мг; ампулы по 20 мл (75 мг) для в/в введения на физиологическом растворе из расчета 1 —2 мг на 1 кг массы тела.

Препараты 1 С класса обладают высоким аритмогенным действием (могут сами вызывать аритмию), поэтому спектр их действия ограничен. Их рекомендуют применять только при угрожаемых желудочковых аритмиях.

Р-адреноблокаторы

Механизм действия. Блокируя p-адренорецепторы миокарда, они защищают его от аритмогенного действия избытка катехоламинов, понижают автоматизм и возбудимость проводящей системы сердца, замедляют атриовентрикулярную проводимость.

Показания:

· 1. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

· 2. Мерцание и трепетание предсердий.

· 3. Наджелудочковая экстрасистолия.

· 4. Аритмия у больных гипертонической болезнью и ИБС.

· 5. Синусовая тахикардия при остром инфаркте миокарда.

· 6. Купирование острых нарушений ритма при тиреотоксикозе.

Противопоказания:

· 1. Брадикардия.

· 2. А-В блокады.

· 3. Бронхообструктивный синдром.

· 4. Кардиогенный шок.

· 5. Острая сердечная недостаточность.

Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Таблетки по 0,01 и 0,04 г; ампулы по 1 мл и 5 мл 0,1 % раствора (1 и 5 мг). Пролонгированная форма: капсулы по 0,16 г. Начальная доза 20 мг, средняя доза 20—80 мг 3 раза в день. Максимальная доза 0,15 мг/кг.

Особенности. Применяют под контролем числа сердечных сокращений и АД. Отменяют препарат постепенно из-за наличия синдрома отмены. Для купирования пароксизмальных аритмий препарат вводится в/в 1—5 мл в физиологическом растворе медленно.

Ацебутолол (сектраль). Таблетки по 0,2 и 0,4 г; ампулы по 5 мл 0,5 % раствора (25 мг). Начальная доза 200 мг 2 раза в день.

Метопролол (спесикор). Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Начальная доза 50 мг два раза в день. Максимальная разовая доза — 200 мг, суточная — 400 мг.

Пиндолол (вискен). Таблетки по 0,005 г и 0,01 г, пролонгированная форма по 0,02 г. Начальная доза 5 мг 3 раза в день.

Тразикор. Таблетки по 0,02 и 0,08 г. Начальная доза 0,02 г 3 раза в день.

Корданум. Драже по 0,05 г. Начальная доза 0,05 3 раза в день.

Из всех p-адреноблокаторов наибольшим антиаритмическим эффектом обладает пропранолол. p-адреноблокаторы нельзя назначать вместе с резерпином, клофелином, антидепрессантами и инсулином.