Клинические критерии основных форм аритмии и дифференциальная диагностика синдрома

· 1. ТАХИКАРДИИ. Это частый правильный ритм с числом сердечных сокращений больше 100 в одну минуту. Она может проявиться следующими формами:

· 1.1. Синусовая тахикардия.

· 1.2. Пароксизмальные тахикардии.

· 1.3. Трепетание предсердий с правильным ритмом.

· 1.1. Синусовая тахикардия. Представляет собой учащение сердечного ритма от 100 до 150—180 в мин при сохранении правильного ритма.

Больные предъявляют жалобы на сердцебиение, чувство тяжести за грудиной, одышку. Синусовая тахикардия в норме встречается в детском возрасте, а у взрослых — после физической и эмоциональной нагрузки. Темп сердечных сокращений у детей может быть 200 в мин. Часто субъективные ощущения отсутствуют. Начало приступа синусовой тахикардии, как правило, постепенное. Синусовая тахикардия может быть признаком других патологических процессов в организме, поскольку сама по себе не вызывает клинически выраженных нарушений.

Как патологическое явление синусовая тахикардия может быть:

· 1. При гемодинамической недостаточности сердца тахикардия может быть основным признаком декомпенсации, обусловленной органическим заболеванием миокарда. При этом следует искать и другие симптомы поражения мышцы сердца: одышку, кардиомегалию, изменение сердечных тонов, ритм галопа, смещение верхушечного толчка. Тахикардия сопутствует также декомпенсированным порокам сердца. При этом имеют значение данные аускультации сердца.

· 2. При острых мио- и эндокардите у больных наблюдаются повышение температуры, кардиомегалия, глухость сердечных тонов, изменение лабораторных показателей, положительный посев крови, тромбоэмболический синдром.

· 3. Для тиреотоксикоза характерно увеличение щитовидной железы, признаки ее гиперфункции, увеличение в крови уровня тиреоидных гормонов.

· 4. При нейроциркуляторной дистонии помимо тахикардии имеются признаки вегетоневроза: повышенная возбудимость, потливость, холодные конечности, нарушение сна и т. д.

· 5. Аритмия возникает при воздействии медикаментов и возбуждающих средств, употреблении крепкого чая, кофе, алкоголя. К медикаментозным средствам, вызывающим синусовую тахикардию, относятся атропин, эуфиллин, а- и p-адреностимуляторы. Особенно это касается больных с бронхиальной астмой, которые регулярно используют эти препараты.

Диагностические критерии

· 1. Постепенное начало.

· 2. ЭКГ: укорочение интервала RR с сохранением правильного синусового ритма (правильное соотношение нормального зубца «Р» и неизмененного желудочкового комплекса).

· 1.2. Пароксизмальные тахикардии. Их характеризует внезапное начало и внезапное окончание. Приступы сердцебиения длятся от нескольких минут до нескольких часов (реже дней). Частота ритма в пределах 100—220 ударов в мин.

Больные жалуются на ощущение сердцебиения, возникшего внезапно с резкого толчка за грудиной, возможны загрудинная боль и одышка. Во время приступа яремные вены набухшие, усилена их пульсация. При аускультации громкие сердечные тоны, маятникообразный ритм (паузы между первым и вторым тонами становятся одинаковыми). Частота сердечных сокращений постоянная, не меняется при изменении положения тела и физической нагрузке.

Различают: а) наджелудочковую (суправентрикулярную) форму, когда эктопический очаг расположен в предсердиях или атриовентрикулярном узле; б) желудочковую, когда эктопический очаг находится в желудочках.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно возникшим сердцебиением с частотой 160—220 в мин. Отмечается бледность кожных покровов, потливость, пульсация шейных вен. Причинами возникновения наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии могут быть органические заболевания сердца (ИБС, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатии), а также рефлекторные влияния при патологии других органов (диафрагмальная грыжа, желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), гормональных нарушениях (климакс, тиреотоксикоз). Приступ могут спровоцировать чрезмерное употребление крепкого чая и кофе, прием алкоголя.

Приступ может закончиться самостоятельно или после медицинского вмешательства. Иногда его можно купировать с помощью рефлекторных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, провокация рвоты, задержка дыхания, пробы Вальсальвы (натуживание на вдохе).

Диагностические критерии

· 1. Внезапное начало и окончание.

· 2. Частый, регулярный ритм более 150 в минуту.

· 3. ЭКГ-признаки: интервалы RR укорочены (0,3—0,4 с), расстояния между ними равные. Комплекс QRS нормальной формы и ширины (не превышает 0,1 с). Имеется эктопический зубец «Р», который отличается от синусового: может быть деформирован, иметь отрицательное значение, располагаться за желудочковым комплексом. Если он наслаивается на желудочковый комплекс, то на ЭКГ не определяется.

· 4. Возможность купирования приступа вагусными пробами.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. При ней больные

испытывают внезапное сердцебиение, появляются резкая слабость, головокружение, тошнота, рвота, потливость. Пароксизмальная тахикардия в отличие от наджелудочковой формы в большинстве случаев развивается при тяжелых заболеваниях сердца: диффузный миокардит, ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца. Причиной ее развития могут быть лекарственные препараты (сердечные гликози- ды, антиаритмические средства), а также медицинские вмешательства (например, катетеризация сердца). Пароксизмальные тахикардии желудочкового генеза могут привести к тяжелым гемодинамическим расстройствам. Гемодинамические нарушения связаны с укорочением диастолы, уменьшением диастолического наполнения камер сердца и снижением ударного и минутного объемов. Это может привести к выраженному падению АД с развитием сердечной астмы, отека легких, нарушений регионарного кровообращения, ишемии мозга и миокарда, к потере сознания.

Диагностические критерии

· 1. Внезапное начало.

· 2. Частый регулярный ритм (140—200 в мин).

· 3. На ЭКГ укорочение интервала RR, деформация и уширение желудочкового комплекса (более 0,12 с), зубцы «Р», возникающие с нормальной частотой, т. е. независимо от желудочкового ритма, обычно наслаиваются на деформированные желудочковые комплексы и поэтому не могут быть выявлены. Приступу часто предшествует желудочковая экстрасистолия.

· 4. Вагусные пробы неэффективны.

· 5. Наличие органического поражения сердца.