Дифференциально-диагностические признаки наджелудочковой и желудочковой форм пароксизмальной тахикардии

От синусовой тахикардии пароксизмальные тахикардии отличаются внезапным началом и окончанием. Приступ синусовой тахикардии, как правило, не приводит к развитию сердечной недостаточности, нет обморочных состояний. Основное отличие по данным ЭКГ: при синусовой тахикардии зубец «Р» нормальной формы и направления, временные соотношения между зубцом «Р» и QRS в норме, нет расширения и деформации желудочкового комплекса.

1.3. Трепетание предсердий (правильная форма). Характеризуется частым, правильным ритмом предсердий около 220—300 ударов в мин. Желудочки сокращаются реже, так как не все импульсы проводятся к желудочкам. При правильной форме трепетания предсердий имеется постоянный коэффициент проведения импульса 1:1; 1:2; 1:3 и т. д. Наиболее часто встречаются случаи, при которых соотношения предсердных и желудочковых импульсов составляет 1:2, т. е. проводится к желудочкам каждый второй импульс. Клинически это проявляется тахикардией.

Приступ ощущается больными как внезапно возникшее сердцебиение, часто головокружение, слабость, иногда потеря сознания. При аускультации определяется правильный ритм с частотой 120—180 в мин. При резком принятии вертикального положения происходит скачкообразное учащение ритма. Массаж каротидного синуса может вызвать замедление ритма. Отмечается пульсация шейных вен, причем частота их пульсации выше, чем число сердечных сокращений.

Трепетание предсердий, как правило, наблюдается при наличии серьезного заболевания. Это врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит, ИБС, кардиомиопатии, артериальная гипертония, опухоли сердца. Иногда оно может быть вызвано лекарственным воздействием (хинидин, сердечные гликозиды).

Диагностические критерии

· 1. Регулярный ритм с частотой 120—180 в мин.

· 2. ЭКГ-признаки. Наличие волн трепетания (волны f), которые по форме напоминают зубья пилы и поэтому называются пилообразными. Зубцы легче обнаружить во II и III стандартных отведениях, в AVF и V,. Частота волн трепетания обычно составляет 220—250 в мин, что соответствует расстоянию между ними 0,17—0,25 с. Волны f характеризуются одинаковой высотой и шириной, расстояние между ними равны. Изоэлектрические интервалы практически отсутствуют. Число желудочковых комплексов в 2 или более раз меньше числа предсердных, т. е. частота сокращений желудочков в кратное число раз реже.

· 3. Урежение ритма в момент массажа каротидного синуса.

· 4. Наличие тяжелой патологии сердца.

Дифференциальная диагностика с другими видами аритмий проводится на основании анализа ЭКГ.

· 2. БРДДИКАРДИИ. Это правильный ритм с частотой сердечных сокращений меньше 60 в мин. Все брадикардии можно подразделить на:

· 2.1. Синусовую брадикардию.

· 2.2. Брадикардию вследствие блокады проведения возбуждения:

· 2.2.1. Между синусовым узлом и предсердиями — синоаурику- лярная блокада.

· 2.2.2. Между предсердиями и желудочками — атриовентрикулярная блокада.

· 2.1. Синусовая брадикардия. Характеризуется регулярным ритмом с частотой ниже 60 в мин, редко достигает 40 ударов. Водителем ритма является синусовый узел. Субъективные ощущения часто отсутствуют.

В норме синусовая брадикардия встречается у хорошо тренированных спортсменов. Она может быть одним из проявлений нейро- циркуляторной дистонии, возникать при инфаркте миокарда, при различных патологических процессах в области синусового узла (воспалительных, склеротических, ишемических), при снижении функции щитовидной железы, повышении внутричерепного давления, некоторых инфекциях (брюшной тиф, болезнь Боткина), под влиянием лекарств (сердечные гликозиды, (3-адреноблокаторы, резерпин, препараты калия).

Чаще всего синусовая брадикардия связана с повышением тонуса блуждающего нерва. Ритм учащается после физической нагрузки, а раздражение n. Vagus (давление на сонную артерию и глазные яблоки) приводит к урежению ритма. Большое диагностическое значение имеет проба с атропином: после его введения число сердечных сокращений увеличивается.

Диагностические критерии

· 1. Регулярный ритм с частотой 40—60 в мин.

· 2. Данные ЭКГ: удлинение интервалов RR больше 1 с. Предсердно-желудочковая проводимость на верхней границе нормы (интервал PQ 0,20—0,21 с).

· 3. Учащение ритма после введения атропина и после физической нагрузки.

Дифференциальная диагностика может быть проведена с дисфункцией слабости синусового узла, которая также сопровождается выраженной брадикардией, но последняя отсутствует на вдохе. Мало выражены атропиновая проба и проба с физической нагрузкой.

2.2.1. Синоаурикулярная блокада. Это нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. Если импульс из синусового узла блокирован, то предсердия и желудочки в это время не будут сокращаться и наступит пауза в работе сердца. Если будет блокирован каждый второй импульс, то возникнет резкая брадикардия (30—50 в мин). Если же блокированы несколько импульсов подряд, то возникнет длительная пауза, во время которой возможно нарушение сознания из-за прекращения кровоснабжения мозга.

Во время сердечной паузы больные испытывают головокружение, шум в голове, чувство замирания в груди. При объективном исследовании можно отметить паузы в работе сердца, часто они длятся в 2 раза дольше, чем при нормальном сердечном ритме. Регулярный ритм при синоаурикулярной блокаде возможен в том случае, когда выпадает каждый второй или каждый третий и т. д. импульсы. Если же такой закономерности нет, то аускультативно определяется нерегулярный ритм.

На ЭКГ регистрируется выпадение одного или нескольких предсердно-желудочковых комплексов, что приводит к появлению продолжительных пауз RR, по длительности равных двум или больше нормальным сердечным циклам.

2.2.2. Атриовентрикулярная блокада (A-В). Это замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Так как синусовый импульс не доходит до желудочков, то роль водителя ритма для желудочков берут на себя низлежащие отделы проводящей системы сердца (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса).

Различают 3 степени A-В блокады. Неполная А-В блокада I степени характеризуется одинаковым удлинением интервала PQ перед желудочковым комплексом. При неполной А-В блокаде II степени происходит нарастание интервала PQ, при ухудшении проводимости наблюдается выпадение одного комплекса QRS (период Самойлова — Венкебаха). Вариант неполной А-В блокады II степени (по Мо- бицу) характеризуется неожиданным выпадением желудочкового комплекса без прогрессирующего удлинения интервала PQ. Аускультативным признаком неполной A-В блокады может быть предсердный ритм галопа. Таким образом, диагноз неполной А-В блокады является не клиническим, а электрокардиографическим.

При частоте ритма меньше 40 в мин прежде всего следует думать о наличии полной А-В блокады. А-В блокады чаще развиваются при органических заболеваниях сердца: миокардиты, ИБС, пороки сердца, может иметь токсическое происхождение (влияние сердечных гликозидов, хинидина, верапамила). Иногда встречается врожденная полная А-В блокада.

Клинические проявления появляются при высокой степени блокады, когда выпадает подряд несколько желудочковых сокращений и развивается выраженная брадикардия. Больные ощущают головокружение, потемнение в глазах, возможна потеря сознания, обусловленная недостаточным кровоснабжением мозга.

При полной A-В блокаде больных беспокоят слабость, боли в сердце, одышка, обморочные состояния. При аускультации сердца можно выслушивать периодическое (через 5—10 ударов) усиление I тона («пушечный» тон). Иногда в период длинной паузы выслушиваются предсердные тоны, они воспринимаются как очень глухие звуки (систола «эхо»). Часто повышено систолическое АД. Пульсация шейных вен чаще артериального пульса. При органической «миогенной» форме полной поперечной блокады отмечается отсутствие изменений частоты пульса после введения атропина и физической нагрузки. При органических поражениях сердца полная поперечная блокада может привести к выраженной гипотензии, церебральной недостаточности кровообращения, характеризующейся приступами Морганьи — Эдамс — Стокса (МЭС). Приступ МЭС приводит к потере сознания, судорогам, нарушениям дыхания и кровообращения и может закончиться остановкой сердца.

Диагностические критерии полной Л-В блокады

· 1. Регулярный редкий ритм с частотой меньше 40—50 ударов в мин.

· 2. При аускультации сердца «пушечный» тон и предсердные тоны (симптом «эхо»).

· 3. Диссоциация между артериальным и венозным пульсом.

· 4. Отсутствие влияния на частоту ритма физической нагрузки и атропина.

· 5. ЭКГ-признаки: редкие желудочковые комплексы, предсердия сокращаются в собственном ритме (чаще) и зубец «Р» не связан с комплексом QRS.

· 3. СОБСТВЕННО АРИТМИИ:

· 3.1. Синусовая аритмия.

· 3.2. Экстрасистолическая аритмия.

· 3.3. Аритмия вследствие мерцания предсердий.

· 3.4. Аритмия вследствие трепетания предсердий (неправильная форма трепетания).

· 3.5. Аритмия при непостоянных формах блокад.

· 3.1. Синусовая аритмия. Это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения сердечного ритма.

Различают дыхательную синусовую аритмию и постоянную (не связанную с дыханием). При дыхательной аритмии отмечается ускорение сердечных сокращений во время вдоха и замедление их во время выдоха.

При постоянной форме синусовой аритмии изменение темпа сердечных сокращений не зависит от дыхания.

ЭКГ: интервалы RR неодинаковые по продолжительности, разница между ними превышает 0,12—0,16 с.

Больные, как правило, ее не ощущают. Пульс и частота сердечных сокращений то ускоряется, то замедляется, что можно выяснить при исследовании пульса и аускультации сердца. Чаще встречается у лиц с возбудимой вегетативной нервной системой, в детском и юношеском возрасте.

3.2. Экстрасистолия. Экстрасистолой называют преждевременное сокращение сердца или его отделов под влиянием эктопических импульсов.

В зависимости от расположения эктопического очага они бывают предсердные, узловые (из атриовентрикулярного соединения), желудочковые. Предсердные и узловые экстрасистолы иногда объединяют под названием суправентрикулярные. Если экстрасистолы имеют постоянно одинаковую форму, то их называют мономорфны- ми. Если они исходят из одного эктопичского очага, то это монотоп- ные экстрасистолы. Экстрасистолы различной формы именуют полиморфными, исходящие из разных мест называют политопными.

Аритмии, при которых экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, называют бигеминией, после двух нормальных — тригеминией.

Субъективное восприятие экстрасистолии часто зависит от эмоционального состояния. Больные могут предъявлять жалобы на усиленный толчок в области сердца или чувство замирания сердца. Иногда экстрасистолия вызывает головокружение, слабость, чувство страха, недостатка воздуха. Учащенные экстрасистолы или бигеми- ния проявляются обычно сердцебиением.

При исследовании пульса определяется преждевременная ослабленная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны. Аускультативно-преждевременные сердечные тоны, после которых может быть пауза.

На ЭКГ экстрасистолы устанавливаются по преждевременному появлению экстрасистолического комплекса.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:

· 1. Зубец «Р» в экстрасистоле отличается от нормального: снижена его амплитуда, он может быть двухфазным или отрицательным.

· 2. Желудочковый комплекс в экстрасистоле не изменен.

· 3. Расстояние от зубца «R» предшествующего экстрасистоле комплекса до зубца «R» последующего комплекса меньше двух нормальных интервалов RR (неполная компенсаторная пауза).

ЭКГ-признаки узловой экстрасистолы:

· 1. Зубец «Р» в экстрасистоле или отсутствует, или отрицательный и располагается после желудочкового комплекса.

· 2. Желудочковый комплекс не изменен.

· 3. Компенсаторная пауза неполная.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы:

· 1. Желудочковый комплекс в экстрасистоле высокой амплитуды уширен и деформирован. Наибольший зубец направлен в противоположную сторону по отношению к сегменту ST и зубцу «Т».

· 2. Зубец «Р» перед экстрасистолой отсутствует.

· 3. Полная компенсаторная пауза.

Диагностическим критерием экстрасистол является наличие одного или нескольких преждевременных сокращений, отличающихся от синусовых.

Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими.

Функциональные возникают у людей со здоровым сердцем при дисфункции вегетативной нервной системы, У некоторых людей экстрасистолы возникают при волнении, употреблении кофе, алкоголя, после курения, приема некоторых лекарств (эуфиллин, симпа- томиметики). Экстрасистолы могут иметь рефлекторное происхождение (например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта).

Экстрасистолы встречаются при всех заболеваниях сердца. Об органической природе экстрасистол говорит их полиморфность и политопность, групповое появление, другие патологические изменения на ЭКГ.

В отличие от органических функциональные экстрасистолы мо- номорфны и монотопны, чаще желудочковые.

3.3. Мерцание (фибрилляция) предсердий. При данной форме аритмии наблюдается возбуждение и сокращения отдельных волокон предсердий (от 350 до 700 в мин), полноценная систола предсердий отсутствует. Только часть импульсов, проходя через атриовентрикулярное соединение к желудочкам, вызывает их беспорядочные сокращения. Различают постоянную форму мерцания и преходящую (пароксизмальную).

В зависимости от частоты ритма мерцательная аритмия бывает нормосистолической (60—90 ударов в мин), тахисистолической (больше 90 ударов в мин) и брадисистолической (меньше 60 в мин).

Субъективные ощущения больных зависят от частоты сокращений желудочков. При нормосистолической форме жалобы, как правило, отсутствуют. При брадисистолической мерцательной аритмии больные отмечают головокружение, иногда обморочные состояния. При тахисистолической форме беспокоят сердцебиение, одышка, боли в сердце.

При обследовании находят нерегулярный ритм с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, дефицит пульсовых волн по отношению к числу сердечных сокращений (частота пульса меньше числа сердечных сокращений). Имеются признаки основного заболевания, нередко симптомы сердечной недостаточности.

Мерцательная аритмия, как правило, развивается у больных с патологией сердца. Это ИБС, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, тиреотоксикоз. Наиболее частые из них ИБС, митральный стеноз и тиреотоксикоз.

Диагностические критерии

· 1. Нерегулярный беспорядочный ритм.

· 2. Меняется интенсивность тонов.

· 3. Неравномерное наполнение и напряжение пульса, его дефицит.

· 4. ЭКГ-признаки: зубец «Р» отсутствует, вместо него регистрируются волны фибрилляции «f», которые лучше видны во II, III, a VF отведениях и в V) V2отведениях; расстояния RR — разные.

Дифференциальная диагностика с другими видами аритмий возможна лишь после анализа ЭКГ.

· 3.4. Трепетание предсердий с непостоянным проведением импульса (неправильная форма). Феномен аритмии при трепетании предсердий возникает в том случае, если импульсы от предсердий к желудочкам проводятся неравномерно. В таком случае трепетание по аускультативным признакам похоже на мерцание. Отличить их можно с помощью ЭКГ исследования. Для трепетания предсердий характерным является наличие «пилообразных» волн без изоэлектри- ческой линии, расстояния между желудочковыми комплексами разные (см. раздел «Тахикардии»).

· 3.5. Аритмии при непостоянных формах блокад. Они могут наступить, когда блокада импульсов происходит неравномерно: блокируется то второй, то третий или четвертый импульс, т. е. нет кратного выпадения импульсов, они выпадают «время от времени».