Этапы диагностического поиска

СИНДРОМ БОЛИ В ГРУДИ

Определение. Это патологический синдром, при котором основным признаком является боль в грудной клетке. Под понятием «боли в груди» подразумевается болезненность или дискомфорт в груди различной этиологии.

 

Перечень заболеваний, проявляющихся болью в груди:

 

1. Боль, связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1.1. ИБС: стенокардия.

1.2. ИБС: инфаркт миокарда.

1.3. Миокардит.

1.4. Перикардит.

1.5. Расслаивающая аневризма аорты.

1.6. Аортальный стеноз.

1.7. Нейроциркуляторная дистония.

1.8. Климактерическая кардиомиопатия.

2. Боль, связанная с заболеваниями легких и плевры:

2.1. Плеврит.

2.2. Спонтанный пневмоторакс.

2.3. Тромбоэмболия легочной артерии.

2.4. Бронхогенный рак.

2.5. Плевропневмония.

3. Боль, связанная с заболеваниями органов пищеварения:

3.1. Эзофагит.

3.2. Рак пищевода.

3.3. Диафрагмальная грыжа.

3.4. Кардиоспазм.

3.5. Заболевание желчных путей.

4. Боль, связанная с заболеваниями костей, суставов, мышц:

4.1. Шейный остеохондроз.

4.2. Грудной остеохондроз.

4.3. Миозит.

5. Боль, связанная с заболеваниями периферической нервной системы:

5.1. Межреберная невралгия.

5.2. Опоясывающий лишай.

 

 

Механизм развития синдрома

Разнообразные болевые проявления имеют сложное происхождение: вертебро- или висцерогенные, обусловленные патологическими изменениями в ребрах, мышцах, межреберных нервах. Они также могут быть обусловлены вторичным рефлекторным поражением структур грудной клетки в результате заболеваний близлежащих внутренних органов.

Различают три механизма развития болей в груди.

· 1. Боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов.

· 2. Боли, вызванные раздражением задних корешков спинного мозга.

· 3. Боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, входящих в состав симпатических и блуждающих нервов.

Клинические проявления синдрома

Боли в груди различают по локализации, характеру, интенсивности, иррадиации.

Характер боли пациенты описывают как колющие, сжимающие, давящие, жгучие, ноющие. Продолжительность их может варьировать от нескольких минут до нескольких суток. Об интенсивности боли можно судить, исходя из субъективных ощущений пациента (выявляется при расспросе), а также учитывая объективные проявления, сопровождающие боль: бледность, потливость, тахикардия.

Боль может быть связана с дыханием, положением туловища, приемом пищи, усиливаться при пальпации. В некоторых случаях боль может спровоцировать психоэмоциональное напряжение.

 

 

Клинические проявления синдрома

Субъективные ощущения больных с аритмиями весьма многообразны и непостоянны. Больные ощущают приступы сердцебиения, перебоев, замирания сердца. Иногда это сопровождается одышкой, чувством тяжести и болью в области сердца. Могут быть обморочные состояния. У ряда больных аритмия протекает бессимптомно и выявляется только при ЭКГ-исследовании.

Данные аускультации зависят от вида аритмии: при синусовой и пароксизмальных тахикардиях выслушивается частый регулярный ритм; редкий регулярный ритм можно выслушать при синусовой брадикардии, некоторых видах синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокад; нерегулярный ритм выслушивается при мерцательной аритмии, экстрасистолии, при непостоянных формах блокад.

При физикальном обследовании можно выявить также симптомы основного заболевания, на фоне которого развилась аритмия: изменения тонов сердца, наличие шумов, изменение границ сердца; застойные хрипы в легких, увеличение печени, отеки — при декомпенсации.

Лабораторные и инструментальные исследования

Основным методом исследования является электрокардиография. Нарушения ритма сердца можно классифицировать с помощью трех показателей: частоты, ритмичности и продолжительности желудочкового комплекса (QRS). Определение регулярности (правильности) ритма по длительности интервала RR. Мониторирова- ние ЭКГ по Холтеру — постоянная суточная запись ЭКГ во время обычной активности пациента с целью выявления эпизодов тахи- или брадикардии.

Остальные виды исследования направлены на выявление основного заболевания.

· 1. Общий анализ крови.

· 2. Кровь на С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты.

· 3. Кровь на холестерин, р-липопротеиды.

· 4. Определение в крови уровня ферментов ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ.

· 5. Электролитный состав крови.

· 6. Фонокардиография.

· 7. Эхокардиография.

· 8. Рентгенография грудной клетки.

· 9. По усмотрению кардиолога — перфузионные пробы, корона- рография.

При подозрении на заболевание желудочно-кишечного тракта проводят соответствующее обследование: рентгеноскопию желудка, фиброгастроскопию, холецистографию. При эндокринной патологии исследуют уровень гормонов в крови.

 

 

Этапы диагностического поиска

Основой диагностического алгоритма является установление у больного синдрома аритмии. Пациенты жалуются на приступы сердцебиения (при тахикардиях), замирание сердца (при экстрасистол ии), перебои в работе сердца (при мерцательной аритмии, экст- расистолии). Особое внимание следует уделять обморочным состояниям, вызванным нарушением кровоснабжения мозга. Причинами таких состояний чаще всего бывают синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады.

Вторым важным этапом диагностического процесса является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Следует выяснить, с чем сам больной связывает появление указанных симптомов (физическая нагрузка, курение, прием алкоголя, эмоциональное напряжение, эпилепсия и т. д.). Необходимо уточнить, не связано ли появление аритмии с перенесенным недавно острым заболеванием (грипп, ОРЗ, ангина).

Анамнестические данные о приеме больным лекарственных препаратов могут помочь подтвердить или исключить медикаментозное происхождение аритмии (сердечные гликозиды, антиаритми- ческие средства, симпатомиметики).

Дальнейшее обследование больного должно быть направлено на выявление самой аритмии и основного заболевания, на фоне которого она развилась. Аритмия устанавливается при аускультации сердца, а окончательная идентификация возможна только после анализа ЭКГ.

Следует помнить, что тяжелые нарушения ритма, такие как мерцание и трепетание предсердий, политопная экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, являются, как правило, следствием органического поражения сердца.

Причиной развития аритмии могут быть экстракардиальные заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, тиреотоксикоз, феохромоцитома.

У лиц молодого возраста наиболее частой причиной аритмии является нейроциркуляторная дистония. В таком случае имеются признаки вегетоневроза: потливость, повышенная возбудимость, лабильность пульса и АД, раздражительность, нарушение сна.

Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз. ЭКГ-анализ нарушений ритма и проводимости — сложная задача, требующая определенных знаний в области функциональной диагностики, какими фельдшер может не располагать. Поэтому его задачей является: установить наличие аритмии, провести по возможности ЭКГ-диагностику при грубых нарушениях ритма, оказать неотложную помощь.