Прошивание нижней полой вены

 

Если нельзя установить фильтр внутрь вены, то хирург прошивает ее или накладывает снаружи специальный зажим – клипсу. Таким образом, вена перекрывается не полностью, а остаются узкие каналы, через которые может проходить кровь.

 

Показания

множественные тромбы в глубоких венах;

повторное появление тромбов;

невозможность удалить тромбы катетером.

Недостаток – прошивание ухудшает отток крови из нижней конечности.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

 

Тромбэктомия – это очистка вены от тромба и восстановление в ней нормального кровотока. Для этого используют специальные приспособления – катетеры. Через разрез 3-4 мм в вену вводят узкую гибкую трубку и с ее помощью извлекают тромб наружу или измельчают его.

 

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ;

Антикоагулянты

НПВС

Ангиопротекторы

Физиопроцедуры( увч], гирудотерапия и тд)

 

11. Некротическая неклостридиальная (гнилостная) флегмона, этиология, клиника, принципы 
 хирургического лече

Анаэробная неклостридиальная инфекция. В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений - так называемая неклостридиальная анаэробная инфекция.

Этиология

Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и др.

Клиническая картина

Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции - разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

При целлюлите отмечают ограниченную, не соответствующую обширности поражения гиперемию кожи, умеренный отёк, выходящий за её пределы. В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого цвета, пропитанную серозно-гнойной жидкостью бурого цвета.

 

При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит. Для него характерны некроз и частичное расплавление фасций. При поражении мышц (миозит) они имеют вид «варёного мяса», пропитаны серозно-ге- моррагическим экссудатом.

Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции достигает 60%.

Лучший метод бактериальной диагностики - газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты.

Лечение

Основные компоненты комплексного лечения следующие.

Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.

Антибактериальная терапия.

Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки.

12. Злокачественный фурункул», клиника, диагностика, осложнения, особенности лечения.

ФУрункул это строе гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярных тканей. Возбудитель: золотистый стафилококк, выделяющий большое число факторов агрессии (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, ДНКаза и др.) и вызывающий некроз перифолликулярных тканей.

Злокачественный фупункул это. Это фурункулы лица, особенно верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через v . anguliaris имеет сообщение с v . ophtalmica , впадающей в sinus cavernosus . Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя при фурункуле, так как это способствует механическому распространению тромбов.

Лечение фурункула на лице должны лечиться в стационаре. При этом кроме местного лечения назначают антибиотики, противовоспалительные средства, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин). Больные должны соблюдать постельный режим, ограничивают приём твёрдой пищи, разговоры.

Фурункулёз

Фурункулёзом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, которые часто находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие фурункулы развиваются после заживления предыдущих. Лечение каждого фурункула проводят по обычной методике. Кроме того, обязательны тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФО и лазерное облучение крови, использование левамизола, миелопида, эхинацеи, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжёлых случаях при неэффективности других мероприятий - интерлейкин-2, интерферонов и др.

Лечение Призлокачественных фурункул обязательно наряду с местным лечением общее!!!!

Местно

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ), лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение короткого пе- нициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).

При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода.

• На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.

• После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом нет необходимости в анестезии, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпускник удаляют обычно на 3-и сутки после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого. На рану накладывают сухие повязки или ведут её открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зелёным или другими красителями.

Общее:

Антибиотики

Противовоспалительные средства

Лечение сахарного диабета( если есь) корекци обменна.

13. гнойные послеоперационные и постинъекционные осложнения, их профилактика.

Гематома - 2-4 суток. 


Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение. 
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко). 


Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро. 
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом. 
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. 
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками.

Признаки

· ;Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации,которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.

· Тошнота, рвота

· Метеоризм

· Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.

· Лихорадка озноб и тд

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости. 
Клиника. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск. 
Общие принципы: 
1) системная борьба с госпитальной инфекцией; 
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания; 
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса; 
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ); 
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций; 
6) качественный шовный материал; 
7) профессиональная образованность хирургов; 
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом; 
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика; 
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга; 
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника); 
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация); 
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

14 Основные принципы лечения гнойной инфекции. Методы детоксикации.

Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему, оно складывается из мероприятий местного и общего характера.

Местное лечение

Основные принципы местного лечения:

• вскрытие гнойного очага;

• адекватное дренирование гнойника;

• местное антисептическое воздействие;

• иммобилизация.

Вскрытие гнойного очага

Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать распространению инфекции, а эффек- тивность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).

Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают, осматривают гнойную полость или обследуют пальцем, проводят санацию с использованием антисептиков(пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином),).

Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического ис- следования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

Адекватное дренирование гнойника

Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование (см. главу 2).

Местное антисептическое воздействие

Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.

Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).

 

Иммобилизация

На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.

Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

Общее лечение

Общие методы лечения можно разделить на четыре вида:

• антибактериальная терапия;

Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Можно вводить внутривенно, перорально, внутримышечно,

• дезинтоксикационная терапия;

Дезинтоксикационная терапия

Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма, получил название дезинтоксикационной терапии.

Дезинтоксикационную терапию можно проводить различными способами, что зависит от характера и тяжести интоксикации. Наиболее простые способы - обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез.

Инфузионная терапия:Переливание кристаллоидных кровезаменителей (физиологического раствора, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и др.) вызывает эффект гемодилюции и также увеличивает диурез.

Форсированный диурез представляет собой управляемую гемодилюцию. В течение 2-3 ч быстро вводят до 4-5 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и концентрации гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг фуросемида или 10% маннитолом (1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса

гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция. Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с различными сорбентами (активированным углем, ионообменными смо- лами и специфическими сорбентами: иммунными, ферментными и пр.).

Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсичных веществ. Основной метод - плазмаферез. Суть метода состоит в удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её донорской свежезамороженной плазмой и кровезамещающими растворами.

• иммунокоррекция;

• симптоматическое лечение.