Ситуационная ЗАДАЧА № 12

ЗАДАЧА № 2

. Повторнородящая, 28 лет, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 6 часов. Два часа назад излились околоплодные воды в количестве около 500 мл, светлые. Срок беременности 38-39 недель.

Анамнез: с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. С 22 лет подъемы АД участились, с максимальным повышением АД 180/100 мм рт. ст. Дважды находилась на стационарном лечении, поставлен диагноз артериальной гипертензии , подобраны гипотензивные препараты для постоянного приема.

Гинекологический анамнез не отягощен. Первые роды два года назад живым доношенным плодом, массой 2750 г. Данная беременность вторая.

Течение настоящей беременности: I половина - протекала без особенностей. II половина беременности - с 28 недель беременности периодически АД повышалось до 160/100 мм рт.ст.

При поступлении: AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин., акцент II тона над аортой. Отеки нижних конечностей и кистей рук.

Акушерский статус: схватки через 3 по 30- 35 сек. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.

При влагалищном исследовании: Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона, ниже большого. Таз емкий. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

1. Диагноз. Роды 2 срочные.АГ (или ГБ?). Отеки, связанные с беременностью.ПЭ?(надо белок мочи)

2. Объем обследования для постановки диагноза.

3. Тактика ведения?родоразрешение консервативно? Методичка по ОПГ!

№ 3

Роженица Н., 33 лет, поступила в роддом с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота в течение 8 часов, отхождение околоплодных вод 1 час назад.

Из анамнеза: беременность 6-я, 40 недель, роды предстоят 3-и. В анамнезе 2 родов и 3 медицинских аборта.

При поступлении схватки через 2-2,5 минуты, по 50-55 секунд, болезненные, переходящие в потуги. Окружность живота 96 см., высота дна матки 39 см. Размеры таза: 26-26-33-18 см. (Норма-дистанция спинарум-25-26,дист кристарум-28-29,дист трохантерика-31-32, конъюгата экстерна-20-21). Головка прижата к входу в таз, симптом Вастена положительный.(!) Сердцебиение плода 120 ударов в минуту, приглушено.

Через 20 минут от поступления появились кровянистые выделения из влагалища. Матка болезненная при пальпации в нижнем сегменте, не расслабляется вне схватки. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. Попытка провести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за препятствия.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище отечные, шейка матки отечная, нависает, раскрытие 9,0 см, плодного пузыря нет; головка плода прижата к входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Саггитальный шов в поперечном размере входа в малый таз, отклонен кпереди, (Негелевский асинклитизм?) большой и малый роднички на одном уровне, выделения кровянистые.

1. Диагноз. Роды 3 срочные.Общеравномерно суженный таз.Клинически узкий таз.

2. Дополнительные методы обследования. Предполагаемый вес плода? 39*96

3. Тактика ведения? Кесарево

ВАСТЕН-характер соотношения размеров головки плода и малого тазароженицы, определяемый по положению фиксированной во входе в таз головки относительно симфизаручными акушерскими приемами в лежачем положении роженицы; Г. - В. п. считается положительным привыступании головки над уровнем симфиза (роды через естественные родовые пути невозможны); припрощупывании наиболее выступающих частей головки ниже плоскости симфиза Г. - В. п. считаетсяотрицательным (прогноз родов хороший)

                    

 

 № 4

 

 

 

Роженица Р., 28 лет, поступила в родильный дом с выраженной родовой деятельностью. Данная беременность 3-я. Первая беременность закончилась искусственным абортом 9 лет назад, без осложнений. Вторая беременность, 3 года назад, закончилась срочными родами, которые продолжались 17 часов, ребенок родился в асфиксии, массой 3300 гр., жив. Наследственность не отягощена. Менструальная функция в норме. Рост 157 см. Окружность живота 102 см., высота стояния дна матки 37 см. Размеры таза: 24-26-29-18 см, (Норма-дистанция спинарум-25-26,дист кристарум-28-29,дист трохантерика-31-32, конъюгата экстерна-20-21).   индекс Соловьева 16,5 см. (ср-14, если больше-кости масссивные,полости мал) Ромб Михаэлиса 10,5х9 см. (норма 11 на 10)

Схватки в течение 10 часов, на данный момент через 2 минуты по 45-40 секунд, болезненные, интенсивные, потужного характера. Околоплодные воды излились 5 часов назад. Головка прижата ко входу в малый таз. Контракционное кольцо (граница му телом матки и нижним сегментом, чем выше кольцо над лоном, тем больше раскрытие) на середине между лоном и пупком, расположено косо. Нижний сегмент (шейка, перешеек) болезненный при пальпации. Сердцебиение плода глухое, до 170-180 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей, открытие шейки матки близко к полному. Головка в плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой - справа. На головке - выраженная родовая опухоль. Подтекают зеленые воды.(меконий, гипоксия)

1. Диагноз. Роды 2 срочные.ОАА.Общеравном сужен таз.Угрожающий разрыв матки.Острая интранатальная гипоксия плода.

2. Дополнительные методы обследования для постановки диагноза. Предполагаемый вес плода?

3. Тактика ведения?Кесарево

 ситуационная ЗАДАЧА № 5

 

 

 

Беременная К., 26 лет, поступила в родильный дом с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей при беременности 34 недели.

Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Данная беременность развивалась без осложнений. Утром в день поступления появились небольшие кровянистые выделения из влагалища. Беременная обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в родильный дом.

Из анамнеза выяснено, что сосудистых и урологических заболеваний у женщины не было.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. Пульс 70 ударов в минуту, АД - 115/70 мм рт. ст.

Размеры таза нормальные. Окружность живота 86 см. Высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, пальпируется нечетко, находится высоко над входом в малый таз. Выделения из половых путей кровянистые, в небольшом количестве. При пальпации матка не напряжена, безболезненная.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Родовой деятельности нет. При осмотре с помощью зеркал патологических изменений шейки матки и стенок влагалища не обнаружено. Из цервикального - канала незначительные выделения алой крови.

1. Диагноз. Бемеменность 34 нед.ОАА.Кровотечение(скорее предлежание?)

2. Объем обследования, необходимый для подтверждения диагноза.

3.  Тактика ведения?Консервативно, уточнить по УЗИ

 Кровотечение при предлежании плаценты

 

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

 ситуационная ЗАДАЧА № 6

 

 

. Беременная В., 30 лет, поступила в родильный дом при сроке беременности 38 недель, с жалобами на обильные выделения крови из влагалища, головокружение, боль в животе.

Наследственность не отягощена. Первая беременность 6 лет назад закончилась своевременными нормальными родами. Последующие три беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки. Данная беременность - 5-я. До 36 недель развивалась без осложнений. За две недели до поступления в родильный дом появились отеки на ногах, лице, но чувствовала себя удовлетворительно, и в женскую консультацию не обращалась. Час назад почувствовала острые боли в животе, а через 30 минут появились кровянистые выделения из влагалища. По пути в родильный дом несколько раз впадала в обморочное состояние.

При поступлении АД 70/40 мм рт. ст., пульс слабый 110 ударов в минуту. Выраженные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица. Матка в повышенном тонусе. Сердцебиение плода не прослушивается. На подкладной – алая кровь в количестве около 300,0 мл. Cito! Взят белок мочи - 3,5 г/л. В развернутой операционной произведено обследование в зеркалах: шейка матки сформирована, выделения из половых путей – алая кровь. Кровотечение продолжается.

1. Диагноз. Беременность 38 нед. ПЭ. Кровотечение(ослойка норм располож плаценты).Острая интранатальная гипоксия плода.

2. Какое обследование необходимо при поступлении в стационар?

3.  Тактика ведения?

 

Кровотечение при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты

 

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода;

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

 ситуационная ЗАДАЧА № 7

 

Роженица Л., 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с доношенной беременностью.

Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами в 25 лет, вес плода 4200. Вторая - закончилась медицинским абортом при сроке беременности 7-8 недель, без осложнений; третья - 2 года назад - медицинский аборт при сроке беременности 8-9 недель. Через неделю после аборта по поводу кровянистых выделений было произведено повторное выскабливание полости матки.

Данная беременность 4-ая, протекала без осложнений. Схватки начались 4 часа назад, воды излились (по пути в родильный дом), 1час назад.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 160 см, масса тела 75 кг. Соматической патологии не выявлено. АД - 110/70 - 120/70 мм рт. ст. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном - 41 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см. (Норма-дистанция спинарум-25-26,дист кристарум-28-29,дист трохантерика-31-32, конъюгата экстерна-20-21).   

Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, сильные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие 8 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, в плоскости входа в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок. Лицевая линия стоит в правом косом размере. Подбородок обращен к правому крестцово-подвздошному сочленению. Крестцовая впадина свободна.

1. Диагноз? Роды 2 срочные. ОАА. Лицевое предлежание плода.

2. Дополнительное обследование с целью подтверждения диагноза.

3.  Тактика лечения? Кесарево

 

 ситуационная ЗАДАЧА № 8

 

Первобеременная Д., 27 лет, поступила в роддом с беременностью 38 недель и начавшейся родовой деятельностью.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Настоящая беременность первая. Первая половина беременности протекала без особенностей и осложнений. При сроке беременности 30 недель по поводу гестоза легкой степени была направлена в отделение родильного дома, где находилась в течение 2 недель. После проведенного лечения состояние улучшилось, АД при выписке 120/80 мм рт. ст. В сроке беременности 37 недель вновь повысилось АД до 140/90 - 150/100 мм рт. ст. От госпитализации отказалась.

5 часов назад появились схватки, а через час излились околоплодные воды. С этого момента перестала ощущать шевеление плода.

При поступлении общее состояние средней тяжести, жалуется на головную боль. Лицо одутловатое, отеки на голенях и стопах. АД -170/105 - 165/100 мм рт.ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Окружность живота 92 см. Матка овоидной формы, высота стояния ее дна над лоном 30 см. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. (спина ко мне и влево). Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 110 ударов в минуту. Размеры таза: 26-29-32-21.

При экстренном исследовании мочи - белок - 3,4 г/л, единичные гиалиновые и восковидные цилиндры.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие 6 см, края тонкие, легко растяжимые, плодного пузыря нет. Предлежит головка, в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Мыс не достигается, подтекают воды, окрашенные меконием.

1. Диагноз?Роды 1 срочные.ПЭ(тяж степ).Раннее излитие околоплоднх вод.Гипоксия плода

2. Методы обследования для подтверждения диагноза.

3.  Тактика лечения?

 

 ситуационная ЗАДАЧА № 9

 

 

 

 

Первобеременная М., 23 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи после судорожного припадка дома при беременности 37 недель. Родовой деятельности нет.

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 21 день, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года. До 30 недель наблюдалась в женской консультации. Получив дородовый отпуск, уехала в деревню и выбыла из-под наблюдения консультации. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли, была несколько раз рвота. 1 час назад потеряла сознание и произошел приступ судорог, по поводу чего доставлена в родильный дом.

При поступлении общее состояние тяжелое. Жалуется на головную боль, мелькание мушек перед глазами. Лицо гиперемировано, одутловатое, значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке.

АД 180/100 мм рт.ст., пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Анализ мочи: белок 5,26 г/л, гиалиновые и восковидные цилиндры 6-7 в поле зрения.

Размеры таза: 26-29-32-20 см. Матка в нормальном тонусе, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 136 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка плотная, до 2,5 см отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется головка, подвижна во входе в таз. Емкость таза удовлетворительная.

1. Диагноз? Беременность 37 нед.Эклампсия.

2. Обследование?

3.  Тактика ведения?Кесарево

 

 ситуационная ЗАДАЧА № 10

 

 

 

. Повторнобеременная О., 30 лет, поступила в отделение родильного дома в сроке беременности 38 недель.

Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами, интранатальной гибелью плода. Роды осложнились слабостью потуг, была произведена вакуум-экстракция плода, вес плода 3800 г. Данная беременность – вторая.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела 74 кг. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. АД – 120/80 – 120/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки от лона 42 см.

Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту

Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Предлежат ягодицы, над плоскостью входа в таз. Таз емкий. Костных изменений в тазу нет.

1. Диагноз?Беременность 38 нед.ОАА.(интранат гибель плода).Тазовое предлежание(ягодичное).Крупный плод.

2. Обследование?

3.  Тактика ведения?Кесарево

 

 ситуационная ЗАДАЧА № 11

 

 

 

Первородящая М., поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Излились светлые околоплодные воды и начались регулярные схватки за 5 часов до поступления.

Три недели назад у беременной появились отеки ног и лица. За неделю до родов в женской консультации было отмечено повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и обнаружен белок в моче 0,33 г/л. От предложенной госпитализации беременная отказалась, дома рекомендации по режиму и лечению не выполняла.

При поступлении: жалоб не предъявляет, общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, выраженные отеки на лице, ногах, передней брюшной стенке. Зрение ясное, головной боли нет. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Cito! Взят анализ мочи: протеинурия 3,4 г/л. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Схватки через 4 минуты по 35-40 секунд средней силы.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой - справа кзади. Емкость таза удовлетворительная.

Через 3 часа после поступления появились потуги, через 1-2 минуты по 35-40 секунд.

Роженица внезапно почувствовала боли в животе, а затем слабость и головокружение. Появились кровянистые выделения из влагалища. Пульс участился до 100 ударов в минуту, АД снизилось до 100/60 мм рт.ст. Матка стала напряженной, болезненной при пальпации (больше справа), не расслабляется в паузах между потугами. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 110 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования №2: раскрытие шейки матки полное, головка опустилась на тазовое дно, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди у лона.

1. Диагноз?Роды 1 срочные.ПЭ умеренная.Рарыв матки.ИПГ плода.

2. Обследование?

3.  Тактика ведения?Вакуум-экстракция-ручное обслед полости-кесарево

 

ситуационная ЗАДАЧА № 12

Беременная В., 31 год, поступила в родильный дом со схватками при доношенной беременности.

Менструальная функция до беременности не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода 3200 гр. Последующие две беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8 недель. После второго аборта, который был год назад, производилось повторное выскабливание матки. Данная беременность развивалась без осложнений.

Со стороны внутренних органов и таза отклонений от нормы нет. АД - 120/75, пульс 80 ударов в минуту.

Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 45 секунд, хорошей силы. Родовая деятельность в течение 3 часов. Воды не изливались.

Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 4-5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Емкость таза удовлетворительная.

Роды велись консервативно. Учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, была запланирована профилактика гипотонического кровотечения. Продолжительность первого периода родов составила б часов 30 минут, второго – 30 минут. Родилась живая девочка массой 3400 гр., рост 50 см. Оценка по Апгар - 8/9 баллов. Через 10 минут началось кровотечение из половых путей. Выделилось 250 мл крови, кровотечение продолжается. Признаки отделения последа отсутствуют.

1. Диагноз? Роды 2 срочные. ОАА. Послеродовое кровотечение в 3 периоде.

2. Тактика ведения?

 

 ситуационная ЗАДАЧА № 13

 

 

Беременная С., 32 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность 10 лет назад закончилась нормальными родами крупным плодом (масса плода 4200 гр.). Последующие 5 беременностей закончились абортами по желанию женщины, без осложнений. Последний аборт был год назад. Данная беременность 7-я, протекала без осложнений.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 72 кг, рост 160 см. Внутренние органы без патологии. АД - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Предполагаемая масса плода 4000 гр. Сердцебиение плода ясное, 148 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. Воды излились 2 часа назад.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, легко растяжимые, открытие 8 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Емкость таза удовлетворительная.

Через 2 часа родилась живая доношенная девочка массой 4200 гр., длиной 52 см. Катетером выпущена моча. Через 10 минут отделился и выделился послед (целый, оболочки все). Матка хорошо сократилась. Кровопотеря 200,0 мл. Через 10 минут из родового канала выделилась около 150 мл крови, со сгустками. Матка дряблая, кровотечение продолжается.

1. Диагноз?Роды 2 срочные. ОАА. Крупный плод. Послеродовое кровотечение

2. Обследование?

3. Тактика ведения?