Оценка тяжести состояния больных абдоминальным сепсисом.

Прогноз у больных АС определяется взаимодействием двух факторов: развитием воспалительного процесса в брюшной полости и выраженностью системной реакции организма на бактериальную инвазию (43, 55, 88, 308, 349, 353, 377, 388, 407, 428).

С начала 80-х годов ХХ века в зарубежной и отечественной литературе активно велись разработки по созданию всевозможных шкал, способных более или менее адекватно оценить тяжесть состояния пациентов вообще, и с сепсисом в частности.

Первые системы оценки тяжести состояния больных были неспецифичными и предназначались в основном для предсказания вероятности развития осложнений у хирургических больных.

Schirrmacher. E и группа немецких хирургов из г. Мангейма разработали специально для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15, а затем М. Linder et al. (1992) сократили его до 8 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймеровского перитонеального индекса или МИП (Mannheim Peritonitis Index - MPI). Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0 %, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) — 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) — 100%. Возможен расчет прогнозируемой летальности в процентах по формуле Billing et al. (1994): «Летальность (%) = (0,065 х (МИПх2) — (0,38 х МИП) – 2,97». Этими же авторами в 1994 году были несколько изменены показатели летальности по группам: до 20 баллов летальность 2,3% (0 – 11 %), от 20 до 29 баллов летальность 22,5% (10,6 – 50 %) и более 29 баллов летальность 59,1% (41 – 87 %) (418).

В индексе HРI, предложенном К.Harvey с соавт. (1981), позволяющему определять вероятность летального исхода, уже имелась специальная поправка на наличие у больного сепсиса (374).

Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. D. Cullen и соавт. (356) Она оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения. Данная версия системы часто обозначается как TISS-76 по количеству составляющих ее критериев. Первоначально система разрабатывалась для объективной оценки тяжести состояния, однако с появлением в 80-х годах более специфичных систем утратила свою значимость. В настоящее время TISS чаше используется для определения рабочей нагрузки на штат среднего медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии, а также для рационального использования ресурсов.

В 1996 г. М. Reis и соавт. (416) разработали сокращённую версия системы, названную Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28), где количество учитываемых критериев было сокращено до 28. Одной из задач TISS является прогнозирование экономических затрат в реанимационных отделениях.

Группа исследователей во главе с W. Knaus (1981-1985) при разработке системы оценки тяжести состояния больных пошла по пути создания балльной системы APS (the Acute Physiology Score). В дальнейшем они пришли к выводу о необходимости при ранжировании больных по тяжести состояния учитывать не только острые расстройства гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Так появилась система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation). Согласно этой методике, анализу подвергаются 34 клинических и лабораторных показателя, которым присваивают значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были удалены от средних физиологических значений. Итоговый балл тяжести определяют путем суммирования всех отклонений (384, 385).

Система APACHE II включает 12 критериев, входивших в первую версию, учитывает возраст и сопутствующие хронические заболевания. Она проверена на многоцентровом (13 клиник) исследовании, основанном на анализе 5815 больных реанимационных отделений. Также как и первая версия системы, APACHE II позволяет рассчитывать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии (384).

После дополнений и изменений система АРАСНЕ-II в 1991 г. была трансформирована в систему АРАСНЕ-III (386). Хотя система АРАСНЕ-III является высоко достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеются некоторые ограничения для её широкого повсеместного использования, основное из которых определяется тем, что шкала не дает возможности точно определить степень и характер функциональной недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом.

R. Le Gall и соавт. (1984) выделили из системы APACHE наиболее информативные показатели, на основе которых разработали шкалу SAPS, построенную на тех же принципах оценки данных, что и шкала APACHE (391).

В дальнейшем J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали эту шкалу (SAPS-II), а в I995 г. предложили принципиально новую шкалу LOG, основанную на многофакторном анализе большого числа признаков и объективно выделяющую диапазоны баллов для оценки тяжести состояния больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Принцип суммирования баллов для определения итоговой тяжести состояния больного остался прежним (392).

E. Elebute и H. Stoner в 1983 году предложили способ оценки тяжести состояния больных сепсисом, в дальнейшем получивший название SS (Sepsis Score). Они разделили признаки сепсиса на 4 группы: а) местные проявления тканевой инфекции; б) степень температурной реакции; в) вторичные эффекты сепсиса; г) лабораторные данные посева крови. Тяжесть септического процесса в каждой из групп признаков оценивали с помощью баллов (363).

В 1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) – шкалу оценки полиорганной дисфункции. Она включает оценку степени дисфункции в системах организма, т.е. определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит из суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма – 0, максимальная – 26 баллов (398).

В 1994 году европейский исследователь J.L. Vincent с соав. специально для сепсиса разработали шкалу SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment), которая была принята Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, 1994) и дополнена в 1999 г. Количество баллов суммируется по каждой строке. Система является шкалой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой, по сравнению с MODS, оценкой состояния сердечно-сосудистой системы – по уровню АД и использованию катехоламинов. В системе SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS (427).

В настоящее время, для оценки степени ПОН, наиболее часто используются шкала SOFA и шкала MODS, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом (308, 398, 427).

Отечественными авторами предложена более упрощенная формула прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего из 4 легко определяемых показателей: артериальное давление, общий белок, лимфоциты и моноциты (120). При групповой проверке на независимой выборке пациентов с сепсисом по критерию «выжил — умер» результативность формулы СПС оказалась на одном уровне с другими шкалами групповой оценки, такими как SAPS и SS, обеспечивая около 74% правильных предсказаний исхода.

В литературе нет однозначных выводов о том, какая система является более эффективной и точной. Отдельными авторами делается вывод, что все многоступенчатые системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью (27, 36, 77, 97, 117, 123, 203, 271, 272, 374, 385).

Степень эндотоксикоза оценивается в основном по клиническим признакам, а для объективной оценки шкал нет. Объективная же оценка тяжести эндогенной интоксикации у больных АС имеет принципиальное значение в процессе лечения, т.к. снижение выраженности эндогенной интоксикации свидетельствует о правильности выбранного терапевтического подхода (3, 23, 31, 44, 49, 55, 61, 113, 116, 139, 177, 209, 222, 287, 290, 300, 333, 340).

С целью объективизации тяжести эндотоксикоза было предложено множество методик, основанных на математической оценке клинико-биохимических тестов и диагностической ценности отдельных симптомов (12, 20, 21, 32, 61, 80, 84, 112, 129, 140, 145, 148, 157, 217, 230, 333, 354, 355).

Выделяют общетоксические и специфические тесты.

К общетоксическим тестам относят: протеолитическую активность плазмы крови, индекс токсемии; уровень общего белка; уровень гемоглобина и его фракций; лейкоцитов; гематологический показатель интоксикации, мочевины и креатинина крови, концентрации некротических тел в крови, продуктов перекисного окисления липидов; активности калликреин-кининовой системы, антикаллликреиновой активности, индекс антипротеиназной активности; хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов, а также гормонов-медиаторов воспаления: гистамина и серотонина; определение циркуляторных регулирующих белков (21, 31, 89, 129, 148, 157, 177, 185, 207, 220, 327, 354, 355, 362).

Существуют также гематологические тесты: с нитросиним тетразолием, отражающий активность пероксидазных систем нейтрофилов; лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранулоцитов); на дегенеративные изменения лейкоцитов (зернистость, изменение миграции и др.), на гемолитическую устойчивость эритроцитов (230, 354, 355).

В качестве специфических критериев эндогенной интоксикации используются: выделение конкретного токсичного агента, метод биотестирования; парамецийный тест; методы выявления бактериальных токсинов (LAL-тест, иммунные методы выделения бактериальных токсинов); определение компонентов комплемента; интегральная оценка выраженности иммуносупрессии (55, 148, 181, 209, 234, 232, 254, 340) и другие. Большая трудоемкость, малоспецифичность, большие материальные затраты и не высокая точность являются, по-видимому, теми причинами, по которым эти методики не имеют широкого применения в клинической практике.

Наиболее объективным способом оценки эндотоксемии является тот, при котором определяется агент, ответственный за развитие последней - маркер интоксикации (117). Однако сложность и многокомпонентность СЭИ делают проблему дифференциации эндотоксинов практически неразрешимой (116).

Ряд авторов предлагают экспресс методики для определения степени ЭИ при разлитом перитоните. А.А. Тогойбаев и соавт. (289) разработали в качестве способа диагностики ЭИ показатель сорбционной активности эритроцитов, основанный на способности эритроцитов поглощать красители под воздействием эндогенных токсинов. В.М. Буянов и Г.В Родоман (55,249) предлагают целый лабораторно-диагностический комплекс, позволяющий оценить не только общий уровень ЭИ, но и ее отдельные составляющие компоненты.

Имеются исследования, в которых экспересс-методиками оценивается степень контаминации очага воспаления для оценки выраженности микробно-воспалительного процесса в динамике и его осложнений (175, 373, 391), однако при этом учитывается только количественное определение обсемененности и чувствительность к антибиотикам, что может служить одним из критериев выбора антибактериальной терапии, но не является критерием оценки тяжести течения заболевания.

Следствием развивающихся патобиохимических реакций является стойкий сдвиг белкового обмена в сторону катаболизма. Гипоальбуминемия объясняется не только высокими концентрациями интрацеллюллярных протеиназ, но и выраженными нарушениями белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени. Нарушается не только количественный, но и качественный состав синтезируемого белка, что выражается в снижении синтеза основного транспортного протеина. Альбумин является тем белком- переносчиком, который обеспечивает транспорт метаболитов плазмы и лимфы к органам детоксикации-трансформации (138). Хорошо известно, что снижение содержания альбумина является важнейшим прогностическим признаком интоксикации и выживаемости больных (177).

Молекула альбумина неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, но наиболее реактивно изменяется в процессе ЭИ. Это можно выявить путем использования специальных флуоресцетных зондов, изменяющих свою светимость при изменении молекулы альбумина (137). Метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы проф. Добрецовым Г.А. и Грызуновым Ю.А. в 1991 году и активно внедряется в клиническую практику. Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей способностью. В норме значения ОКА совпадает с таковыми ЭКА. При патологии величина ЭКА существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы. В настоящее время выпускаются специальные наборы для определения альбуминовых показателей. Методика весьма проста в исполнении, требует микроколичества сыворотки крови ( 0,25 мкл) и выполняется в течение нескольких минут (78, 117, 121, 134, 160, 172, 179, 237, 245,247, 297, 311, 332).

Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы для оценки тяжести патологического процесса и для прогнозирования исхода заболевания (132, 160, 185, 247, 251, 296 ).

Таким образом, допустимо заключение, что для оценки тяжести состояния больных АС необходимо использовать шкалы, дающие возможность оценить степень поражения органов брюшной полости (MPI), выраженность абдоминального сепсиса (SIRS), тяжесть состояния больного (APACHE, SAPS), степень органной дисфункции (SOFA, MODS) и уровень эндогенной интоксикации (номинальное значение ЭКА). Такая комплексная оценка позволит не только достоверно оценить тяжесть состояния больных АС, но и сделать попытку прогноза летальности, частоты развития осложнений и проведения лечебных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния больного.