Лечение больных абдоминальным сепсисом.

Абдоминальный сепсис, осложняющий течение внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов достаточно сложная проблема как в диагностическом и лечебном плане, так и с точки зрения экономики (256).

Формирование СПОН у больных АС требует оптимизации подходов к патогенетическому лечению (26, 90, 98, 153, 180, 266, 431). Оптимизация заключается в выборе для рутинной практики таких методов лечения, эффективность которых уже доказана.

Неразрывность хирургической санации очага и антибактериальной терапии является краеугольным камнем в лечении АС (8, 22, 53, 96, 99, 154, 273, 308, 364, 367, 411, 419, 425)

^ 3.1 Принципы хирургического лечения.

Хирургическая операция - центральное звено комплексной лечебной программы при тяжелых формах перитонита. Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной хирургической тактики. Оперативное вмешательство у больных АС предусматривает обязательное решение следующих задач:

• 
  устранение источника перитонита;
• 
  интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости.

Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или ограничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение резидуального и профилактика рекуррентного внутрибрюшного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости; лапаростомии. Показания к программируемым санационным релапаротомиям должны основываться на понимании положительных и отрицательных сторон этого метода и объективной оценке тяжести состояния больного (2, 4, 7, 37, 57, 67, 76, 126, 146, 158, 182 191, 202, 211, 231, 239, 275, 283, 295, 323, 415, 433).

Данные литературы позволяют прийти к заключению, что у больных АС в условиях тяжелой ПОН метод программируемых санаций и ревизий брюшной полости утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки (308).

Вместе с тем остаются важные задачи: поддержание жизни больного, предотвращение или устранение ПОН - которые могут быть решены только с использованием методов интенсивной терапии (46, 114,157, 213, 226, 252, 255, 261, 267, 306, 307, 315, 415, 433).

Основа интенсивной терапии – коррекция тканевой гипоксии, оптимизация доставки кислорода, респираторная и нутритивная поддержка (94).

В зависимости от степени благоприятной результативности, методы интенсивной терапии могут быть разделены на 2 группы:

1. 
   Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях (антибиотикотерапия, инфузионно-трансфузионная терапия, респираторная и нутритивная поддержка);
2. 
   Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, а доказательства получены в отдельных клинических исследованиях (иммунотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации, использование кортикостероидов и пр.).

^ 3.2 Инфузионно-трансфузионная терапия при АС.

Проведение инфузионной терапии – это первоначальные мероприятия, направленные на поддержание гемодинамики и СВ (доказательства В и С).

Основными задачами инфузионной терапии являются: восстановление адекватной перфузии тканей, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов (доказательства С и D).

Инфузионная терапия делится на предоперационную подготовку (ПП) и послеоперационную инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ). Проведение адекватной предоперационной подготовки повышает выживаемость больных с ТС и СШ (доказательства В). Под адекватной предоперационной подготовкой понимают достижение в первые 4-6 часов целевых значений следующих параметров: ЦВД 8 - 12 мм рт.ст., АД/ср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, stO₂ в верхней полой вене не менее 70%. Объем инфузионной терапии определяется показателями гемодинамики (реакция АД, ЦВД, ЧСС, и почасовым диурезом). При возможности катетеризации легочной артерии осуществляется контроль за показателями СВ, давления заклинивания, легочного АД, что расширяет возможности и улучшает адекватность терапии (94, 308).

При выборе сред для инфузионной терапии необходимо помнить, что идеального раствора пока не существует. Вместе с тем нельзя забывать, что при наличии у больных АС «синдрома капиллярной утечки» введение больших объемов кристаллоидов (которых для поддержания нормального СВ необходимо в 3-4 раза больше, чем коллоидов), может привести к экстравазации жидкости и отеку тканей (легочная паренхима, вещество мозга и др.). Оптимальным, на сегодняшний день, можно считать инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3.

Вопрос о целесообразности использования растворов альбумина, по мнению авторов методического пособия по лечению ТС и СШ (2001), не имеет однозначного решения, поскольку все доказательства (как «за», так и «против») относятся к доказательствам II уровня.

Гемотрансфузия показана больным с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (доказательтва II – IV уровней).

Достаточно перспективным в настоящее время считается использование инфукола (гидроиксиэтикрахмала), раствора с низкой молекулярной массой (200/0,5 и 130/0,4), имеющего меньший риск проникновения через капиллярную мембрану и меньше воздействующего на гемостаз (94, 255, 308).

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство у больных АС всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ.

В послеоперационном периоде терапия направлена на устранение клеточной дегидратации, которую необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений. Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы – во избежании отека легких, и сопровождалось повышением СВ (доказательства уровня С). Желательно составление индивидуальной программы инфузионной терапии, которая корригируется в соответствии с особенностями конкретного пациента. В ходе корригирующей терапии нельзя забывать об инонотропной поддержке (доказательства уровня С) и профилактике, а подчас и лечении синдрома ДВС (доказательства С и D).

^ 3.3 Респираторная поддержка при абдоминальном сепсисе.

Другой, не менее важной задачей для больных АС является устранение тканевой гипоксии. Известно, что более, чем у 80 % больных АС развивается ОДН в виде острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС – 35-45 %), что требует респираторной терапии (18, 106, 164, 212, 415) с использованием методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.

Методы вспомогательной вентиляции легких могут использоваться только у пациентов с ясным сознанием и рО₂ не менее 90 %. (доказательство II уровня).

У больных со сниженными показателями рО₂, сниженным респираторным индексом (менее 200) для предотвращения дополнительных повреждений легких необходим особый режим РП (доказательство I уровня): малый дыхательный объем (6 мл/ кг массы тела) с поддержанием давления на вдохе не менее 30 см. водн. ст., фракция кислорода ниже 60%.

Весьма эффективным методом оптимизации газообмена (доказательство II уровня) является вентиляция больного на животе, такой режим позволяет улучшить оксигенацию у 65 % больных АС (категория доказательств В). Однако как и ИТТ, РП должна быть подобрана индивидульно. Наиболее адекватными принято считать наличие следующих параметров: раО₂ более 60 мм рт.ст., SaO₂ больше 93 %, РvO₂ 35-45 мм рт. ст., и SvO₂ 55% (308).

^ 1.3.4 Нутритивная поддержка при абдоминальном сепсисе.

Развитие АС сопровождается тяжелыми процессами катаболизма. Известно, что в среднем больной АС теряет в сутки до 1 кг массы тела. При проведении НП целесообразно пользоваться следующими рекомендациями (доказательства уровня С): энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг массы тела в сутки; белка 1,3 – 2,0 г/кг/сутки, 50-70% небелковых калорий, с уровнем гликемии не более 6,1 ммоль/л; 15-20% небелковых калорий, в основном за счет жиров.

Для более точного расчета потребностей в белках, жирах и углеводах в руководствах по нутритивной поддержке существуют специальные формулы (Гарриса Бенедикта, уравнение Вейра, формула для расчета потерь азота) и расчетные таблицы, позволяющие подобрать адекватную НП на каждые сутки послеоперационного периода (17, 68, 161, 163, 221, 316, 433).

Долгие годы наиболее адекватным у больных АС считалось использование полного парентерального питания (72), что экстремально увеличивало нагрузку на сердечно-сосудистую систему больного. В настоящем, связи с разработкой новых эффективных средств для энтерального питания, вопросы парентерального питания уходят на второй план. Современные смеси для энтерального питания адаптированы практически к любому виду как энтеральной, так и органной недостаточности (316). На современном уровне использование энтерального питания у больных АС считается более физиологичным, более эффективным, менее затратным (доказательства уровня В).

^ 3.5 Принципы антибактериальная терапия абдоминального сепсиса.

После адекватной хирургической санации очага перитонита, рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении АС выходит по значимости на первое место. По данным D. Wittmann (1991), вклад антибактериальной терапии (АБТ) в общий успех снижения летальности при АС составляет 20%, а использование неадекватной АБТ может увеличить стоимость лекарственного лечения более чем на 80% (256).

Абдоминальный сепсис вызывается энтеральными грам-отрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотика существенное влияние оказывают ряд факторов. Во-первых, локализация первичного очага. В зависимости от того, является источником верхний отдел желудочно-кишечного тракта или нижний, желчевыводящие или мочевыводящие пути, определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне. Во-вторых, важнейшим фактором является тяжесть состояния больного и степень органной несостоятельности. В зависимости от степени тяжести состояния больного выбирается та или иная схема антибактериальной терапии (8, 16, 22, 88, 91, 96, 154, 273, 281, 286, 329-331, 364, 367, 411, 419, 425).

Общий принцип заключается в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более мощные и менее токсичные антибиотики должны применяться (26, 95, 102, 349). Уместно подчеркнуть, что использование антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу, с момента начала антибактериальной терапии, у тяжелой и крайне тяжелой категории больных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но и является экономически более выгодным (326).

Завершая раздел, необходимо констатировать, что дискуссия по вопросу лечения АС продолжается. Очевидно, что тяжесть больных АС неодинакова, а значит и использование методов терапии должно быть индивидуализировано. При составлении программ по лечению больных АС необходимо ориентироваться не только на эффективность и доказательность использования методов интенсивной терапии, но и, что немаловажно в условиях ограниченного финансирования здравоохранения, на экономическую эффективность.

4. Доказательная медицина. Принципы. Методология.

Согласно современным представлениям, лечение больных АС - процесс достаточно трудоемкий, включающий множество компонентов терапии, сопряженный со значительными материальными затратами. Для того чтобы определить, какие из компонентов терапии наиболее важны, необходимо обратится к принципам доказательной медицины (ДМ).

С начала 90-х годов ХХ века в зарубежной литературе (в отечественной литературе с конца 90-х) стал пропагандироваться принцип, согласно которому практическому распространению методов диагностики, лечения и прогнозирования заболевания должны предшествовать скрупулезное изучение актуальных, научно обоснованных данных, оценка их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать проблему, осуществлять поиск её решений в литературе, производить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного. Становление ДМ тесно связано с развитием высоких компьютерных технологий, с появлением у врача возможности дистанционно общаться с коллегами в режиме реального времени.

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine - EBM), - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых убедительно доказана в доброкачественных исследованиях (75, 92, 238, 308, 372, 390, 397, 434).

Изучение описательных и систематизированных обзоров происходит, как правило, при помощи периодической литературы. Более крупные исследования, в виде отдельных контролируемых рандомизированных исследований, или данных мета-анализа содержится в электронных базах - Меdicine, Cochrane Controlled Triels Register и др.

Одним из основных требований, предъявляемых к клинически испытаниям, должна быть достоверность. Проведение контролируемых клинических испытаний (Controlled Clinical Trials, ССТ=ККИ) является наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные: сравнительные исследования (Comparative Study); рандомизация (Randomization); ослепление исследования (Blinding Masking).

Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) – экспериментальное исследование, в котором участников в случайном порядке относят к той или иной группе (лечения и контроля). Чтобы уменьшить разницу между очевидно различающимися группами пациентов, включаемых в исследование, используют метод стратификации (stratification), или стратификационной рандомизации. Например, если на результат исследования может повлиять один из заданных параметров (возраст, уровень артериального давления, перенесенный инфаркт миокарда и др.), пациентов вначале делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, что случайное распределение препарата (события) происходит в каждой подгруппе.

Рандомизация настолько важна, что РКИ стали вершиной методологии, «золотым стандартом» клинических испытаний (75).

Третьим принципом методологии ККИ является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Следствием этого понимания стало применение ослепления и плацебо-контролируемых исследований.

Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrospective study) оценивают уже прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях (Prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану.

С точки зрения организации различают экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные типы клинических исследований. Очевидно, что экспериментальное исследование обладает большим преимуществом перед обсервационным, но хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее и менее дорогостоящее, чем плохо спланированное экспериментальное.

Экспериментальное исследование должно обязательно содержать основную и контрольную группы, рандомизированные по изучаемому признаку.

Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. По организации обсервационные исследования могут быть поперечными (одномоментными) и продольными (проводятся в течени определенного временного интервала). К поперечным исследованиям относится описание случая или случаев, к продольным – исследование «случай-контроль», когортное исследование. Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой).

Исследования могут быть одноцентровыми и многоцентровыми, открытыми и закрытыми (75, 238).

Для определения уровня доказательств эффективности медицинских вмешательств и средств, существуют шкала градаций уровня доказательств и категории доказательств:

^ Шкала градаций уровня доказательств обоснования метода лечения:

I уровень – данные широких рандомизированных исследований с четкими результатами и низким риском ложноположительных (α) и ложноотрицательных (β ) ошибок;

^ II уровень – данные небольших рандомизированных исследований с нечеткими результатами; умеренный или высокий риск ложноположительных или ложноотрицательных ошибок;

^ III уровень – нерандомизированные исследования с одновременным контролем;

IV уровень – нерандомизированные исследования с историческим контролем (ретроспективные) и мнение эксперта;

^ V уровень – серия случаев, неконтролируемые исследования и мнение эксперта.

Шкала оценки категории доказательств:

А - доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода (2 исследования 1 уровня);

В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (только одно исследование 1 уровня);

С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств (исследования II уровня);

D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации (исследования III уровня);

Е - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций (доказательства IV или V уровня).

Для исключения систематических ошибок (α, β) учитывают особенности отбора пациентов: сравниваемые группы различаются только по изучаемому признаку; проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого); особое внимание уделяется методам измерения (в сравниваемых группах используются только одинаковые методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов (104, 243).

В настоящее время в мировой практике «золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным «слепым» контролем. Эти исследования относятся к I классу. Материалы этих испытаний и проведенный мета-анализ, должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации, на их основе могут формироваться протоколы диагностики и лечения заболеваний федерального уровня.

Хорошо спланированное, открытое экспериментальное исследование относится ко II классу. При известной доле критичности этих испытаний их результаты могут применяться в практике, на их основе допускается формирование протоколов регионального уровня.

Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу, они рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы.

Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения больных. С другой стороны, радикальные сторонники ДМ доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится посередине. Современная медицина всё больше приближается к точным наукам, однако равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Наконец качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны, и всегда включает ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением.

Таким образом, клиническое наблюдение проверяется контролируемым исследованием, а эксперимент - клинической практикой. Для отечественных врачей планирование и проведение исследований по правилам качественной клинической практики ICH-GCP связано с большими организационными и финансовыми трудностями. Однако принципиальное возражение вызывают исследования, в которых вообще пренебрегают основными требованиями качественной клинической практики. Главное в критическом подходе - использовать на практике только сведения, полученные в ходе правильным образом организованных клинических исследований.

Доказательня медицина не является медициной «стандартных рецептов» и медициной «урезывания» расходов на здравоохранение. Такая трактовка говорит не только о неадекватном использовании доказательной медицины, но и о полном непонимании её финансовых последствий. Врачи, использующие доказательную медицину, будут стремиться к определению и использованию наиболее эффективных методов лечения с целью максимального повышения качественных и количественных показателей жизни пациентов; это может привести скорее к увеличению, нежели к сокращению расходов на медицинскую помощь.