Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса.

1. Абдоминальный сепсис – современная концепция.

На современном уровне вопросы диагностики и тактики лечения перитонита невозможно решить без осознания понятия «абдоминальный сепсис» (1, 88, 90, 96-98, 153, 266, 431).

Сепсис, как вариант генерализованного инфекционного заболевания, известен человечеству со времен Гиппократа. В разные периоды времени термин «сепсис» нёс различную смысловую нагрузку и использовался для описания различных заболеваний, связанных с инфекционным процессом. Появление же пациентов с генерализованными инфекциями в условиях специализированных стационаров способствовало формированию представления о терапевтическом, хирургическом, гинекологическом, неонатальном и других видах сепсиса. Углубление представления о сепсисе в каждой отдельной области препятствовало формированию представления об общих закономерностях развития этого инфекционного заболевания (308).

Новый импульс развитию современных представлений о сепсисе был дан разработкой представлений о генерализованном воспалении - синдроме системной воспалительной реакции (ССВР) в ответ на инвазивную инфекцию. В основе этого подхода – интеграция признаков воспаления и инфекции. В 1991 году в Чикаго была проведена Согласительная конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США «Consensus Conference of American College of Chest Physician/Soсiety of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)», результатом которой стала унификация терминологии, классификация и формирование принципов диагностики ССВР (344,348,412). Позднее материалы конференции были пополнены дополнениями R.S.Bone в 1992 –1996 годах (343 -348), M.S. Rangel-Frausto (1995), Baue F.T. (1997).

Решениями Конференции было рекомендовано в клинической практике использовать следующие термины и понятия.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР или SIRS -Sistemic Inflammatory Respons Syndrom) – это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы, характеризующееся наличием как минимум двух из четырех признаков:

• 
  температура выше 38˚ С;
• 
  частота сердечных сокращений (ЧСС) выше 90 ударов в минуту;
• 
  частота дыхания (ЧДД) свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ раСО2 меньше 32 мм рт ст);
• 
  количество лейкоцитов свыше 12×10³ или ниже 4×10³, или количество незрелых форм превышает 10 %.

Под сепсисом предлагается понимать наличие генерализованного воспаления в ответ на периодическую или постоянную бактериемию.

Только в 20-30% случаев при явной клинической картине сепсиса бактериальный возбудитель обнаруживается в крови, с частотой распределения между Гр+ и Гр- микроорганизмами приблизительно 50/50. Бактериемия перестала быть облигатным синонимом сепсиса. Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, колеблется от 36 до 46% (18, 107, 115, 221, 349, 397, 430).

Тяжелая форма сепсиса (ТС) включает признаки сепсиса с развитием органной дисфункции или недостаточности. Летальность при ТС варьирует от 52 до 81 % (26, 196, 240, 336).

Артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом, сохраняющаяся несмотря на адекватную инфузионную терапию и требующая ионотропной поддержки, позволяет диагностировать септический (инфекционно-токсический) шок (ИТШ), при котором летальность максимальна и достигает 85 % (4, 43, 66, 72, 309).

Тяжелый сепсис и септический шок являются клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности (24, 25, 93, 150, 189, 205, 255, 308, 335- 338, 357, 366, 395, 398).

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - неспецифическая реакция организма в ответ на агрессию любого рода, в основе его лежат нарушения микроциркуляции и метаболизма (26, 107, 163, 240, 357, 365, 366).

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке существенно отличается от патогенеза циркуляторного шока. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и функции сердечно-сосудистой системы является патогенетическим лечением шока и профилактикой развития полиорганной недостаточности (ПОН). При сепсисе ПОН развивается до появления гемодинамических нарушений в результате сложных метаболических и иммунологических реакций, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена, а септический шок является результатом декомпенсированной ПОН. Септический шок – финальная стадия этих нарушений, поэтому обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) является обязательным условием лечения этих больных, но не является фактором, предотвращающим развитие органной недостаточности и гибели больных. Принципиальным условием лечения сепсиса является эрадикация возбудителей (26).

Летальность, связанная с сепсисом, снизилась за последние 50 лет только на 20%, и достигает 40%, присоединение же СПОН ведет к увеличению летальности до 80% (120, 308).

Сепсис возникает при перитоните, пневмонии, уроинфекции, нагноении ран, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров. Выявление первичного очага важно для лечения сепсиса любого генеза (26, 27, 93, 255, 308).

Нельзя отрицать тот факт, что наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных. Благодаря разработкам коллектива авторов под руководством академика РАН и РАМН профессора В.С. Савельева в середине 90-х годов ХХ века в литературе прочно утвердился термин «абдоминальный сепсис» (96-98, 266).

Согласно современным представлениям, АС является системной воспалительной реакцией организма (ССВР=SIRS) в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Предлагается выделить четыре разновидности АС: перитонеальный (то есть обусловленный собственно распространенным перитонитом), холангиогенный, панкреатогенный (связанный с деструктивным панкреатитом) и интестинальный (кишечный), связанный с острой кишечной непроходимостью (1, 88, 308, 431).

Особенностями АС являются: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции; быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; быстрое развитие ИТШ и ПОН; полимикробная инфекция; высокая летальность; необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия (88, 255, 308).

Патогенетические механизмы, возникающие в организме больных АС, чаще всего определяются не только вызвавшим его микрооганизмом, но и специфичностью и интенсивностью реакции организма «хозяина». Однако только в последние годы стали появляться фактические доказательства влияния измененных свойств бактерий на тяжесть течения инфекционного процесса и, в том числе, на риск развития СШ. В частности, такие данные касались синегнойной палочки. Патогенность синегнойной палочки определяется способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цитотоксическому эффекту и стимуляции генерализованной воспалительной реакции (43, 146, 157, 175, 274, 308, 364, 367, 411, 419, 425).

Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С. Большинство из них инициирует секрецию ключевого провоспалительного медиатора – фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза наряду с этим способствует либерации IL-1, IL-6, гамма-интерферона из моноцитов, полиморфно-ядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов (20, 51, 71, 73, 135, 143, 190, 196, 230, 234, 333, 354, 355, 362, 379, 402).

Эндотоксин, TNF, IL-1, IL-6 – главные проксимальные медиаторы, инициирующие ССВР, но ведущая роль в формировании СШ принадлежит монооксиду азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные стимулы. В первоначальный период шока в генезе сосудистой недостаточности принимает участие и ряд короткоживущих эндогенных субстанций, таких как гистамин, простациклин, брадикинин, высвобождающихся в результате дегрануляции тучных клеток или тромбоцитов. В дальнейшем NO остается единственным фактором, поддерживающим персистирующую вазодиллятацию. Регуляция синтеза NO осуществляется с помощью фермента NO-синтетазы (NOS), существующей в 2 конститутивных (ceNO) и одной индуцибельной (iNOS) формах.

Липополисахарид, TNF, IL-1 и фактор, активирующий тромбоциты (FAP), стимулируют продукцию эндотелиальными клетками iNOS, с появлением которой и связан неконтролируемый синтез NO.

Непосредственный механизм вазодиллятации заключается в активации гуанилатциклазы в гладких мышцах сосудов с последующей конверсией гуанозинтрифосфата (GTP) в 3,5-циклический гуанозинмонофосфат (cGMP), в результате чего происходит накопление внутриклеточного кальция и мышца расслабляется (308, 410, 423, 424).

Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ – нормальный или повышенный сердечный выброс (СВ) в сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением. Тем не менее, уже в этот момент регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного СВ в этой ситуации способствуют низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия (25, 26).

Два ведущих механизма способствуют развитию депрессии миокарда: провоспалительные медиаторы и снижение чувствительности b1-рецепторов. В реализации кардиодепрессивного эффекта участвуют TNF, IL-1, PAF, NO.

Обнаружены особенности формирования СВР в зависимости от характера микрофлоры. Липополисахарид индуцирует быстрый выброс из активированных моноцитов прежде всего TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-8. В отличие от грамотрицательных микроорганизмов, грампозитивные вызывают Th-1-тип ответа с высвобождением TNF-b (лимфотоксин – LT-альфа) и гамма-интерферона. Более того, темп либерации цитокинов существенно отличается. Так, при стимуляции моноцитов LPS их пик регистрируется через 1–5 ч, экзотоксинами грампозитивных бактерий – через 50–75ч. По-видимому, с этими механизмами и можно связать различия в частоте развития шока и некоторые особенности клинической картины сепсиса.

Таким образом, гемодинамические изменения при СШ формируются под влиянием целого комплекса медиаторов, обусловливающих изменения ОЦК, сосудистого тонуса, инотропизма миокарда и клеточного метаболизма. Несомненное значение в формировании гемодинамического ответа имеет основная патология и исходное, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. В результате этого данный патологический процесс характеризуется сложным переплетением нескольких составляющих, включающих элементы гиповолемического, кардиогенного, обструктивного и дистрибутивного шока. В различные фазы процесса гемодинамические характеристики пациента могут меняться, в том числе и под воздействием проводимой инфузионной терапии (257, 415, 433).

Клинической манифестацией этих процессов является СПОН (25, 84, 107, 115, 163, 196, 221, 240, 335, 357, 366, 395).

По данным Гологорского В.А. (1988), синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом включает нарушения функции легких (65,3%), сердечно-сосудистой системы (60,2%), функции почек (60,2%), центральной нервной системы (60,2%) печени (56,1%), желудочно-кишечного тракта (13%), а также коагулопатию, гемореологические и метаболические нарушения.

В связи с тем, что популяция пациентов с АС является гетерогенной, не только по характеру и выраженности поражения органов брюшной полости, но и по нарушению гомеостаза, возрасту, степени органной недостаточности, необходимо объективное описание тяжести состояния по шкалам MPI, SIRS, SAPS, SOFA и MODS (89, 97, 118, 123, 157, 212, 266, 308, 358, 392, 344, 365, 427).