Принципы анализа экономической эффективности качества лечения больных абдоминальным сепсисом.

Проблемы экономической оценки эффективности лечения, в контексте современных изменений в макроэкономике, стали одной из важных проблем клинической медицины (34, 69, 101, 102, 156, 173, 212, 227, 339, 359, 370, 380, 382, 405).

Эффективность – это отношение затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность всегда относительна, а анализ эффективности проводится для сравнения альтернативных решений (258).

Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. В России, несмотря на закономерное повышение стоимости медицинских услуг, количество денежных средств, выделяемых на здравоохранение, по-прежнему ограничено. Поэтому среди организаторов здравоохранения и среди практических врачей возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний.

С другой стороны, можно ли сегодня с уверенностью говорить, что все используемые в современной медицине технологии являются эффективными, оптимальными и безопасными? К сожалению, нет.

Помимо получения доказательства эффективности и безопасности определенного метода лечения необходимо определить, насколько оптимальным будет его применение в практике. Следовательно, возникает необходимость исследований эффективности конкурирующих технологий, основанных на принципах ДМ. Поэтому ДМ тесно связана с концепцией качества жизни и фармакоэкономикой (34, 100-102, 227, 312, 375, 376, 393).

Фармакоэкономика изучает экономическую целесообразность применения тех или иных методов лекарственной терапии, сопоставляет стоимость и эффективность конкурирующих препаратов и/или схем их применения. Сведения об эффективности методов лечения, их влиянии на качество жизни и данные фармакоэкономических исследований являются главными критериями при разработке протоколов ведения больных, при составлении лекарственных формуляров и руководств по использованию лекарственных средств. Следует согласиться с авторами (75, 227, 312), рекомендующими заменить понятие «фармакоэкономика» на более широкое -«медико-экономика», которое подразумевает изучение экономических проблем комплекса мер медицинского воздействия на продолжительность и качество жизни пациента.

В условиях переходного периода к рыночной экономике, когда на каждом уровне системы здравоохранения приходится планировать ограниченный бюджет, медико-экономика призвана решать вопросы, связанные с наиболее оптимальным путями использования имеющихся в наличии ресурсов, а также планировать политику их применения (101, 212, 227-229, 312, 375, 375, 393).

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление медицинской эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат, включая в себя прямые и непрямые затраты.

Прямые затраты состоят из прямых медицинских и прямых немедицинских. Прямые медицинские затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, стационарного лечения, визитов к врачам, вызов скорой медицинской помощи, затраты на коррекцию побочных эффектов и лечение сопутствующих заболеваний. Прямые немедицинские затраты объединяют расходы на транспортировку, питание, обсуживающий персонал и др. (75, 258).

В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, утилитарных показателях и других (102). В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности вмешательств. Существует четыре основных метода анализа экономической эффективности медицинских вмешательств:

• 
  анализ минимизации стоимости (cost miniminization analysis);
• 
  анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analysis);
• 
  стоимостно-утилитарный анализ, или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analysis);
• 
  стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis).

Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного, неэффективные алгоритмы должны быть изменены. В условиях ограниченных ресурсов, эффективное здравоохранение обеспечивает оптимальную, а не максимальную помощь. При анализе альтернативных решений необходимо выбирать не те, в результате которых высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами, а те, при которых улучшение качества не приводит к повышению затрат (258).

В полной мере это относится и к интенсивной терапии. Ни для кого не секрет, что на 3-10% коек, используемых для интенсивной терапии, расходуется почти 1/3 всех затрат стационара (197, 228).

При этом, согласно данным литературы, на заработную плату расходуется 45-55%, на поддержание утраченных функций пациентов 22-25%, на оборудование и расходные материалы 15-20% и 5-10% на лекарственное обеспечение, из них более 70% приходится на антибиотики (197, 212).

В мире нет четких правил подсчета затрат на лечение больных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильной больницы. В такой ситуации, важно взвесить клинические результаты и стоимость интенсивной терапии у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и затраты на лечение не всегда имеют одинаковое соотношение (212). Чтобы получить достоверную информацию об эффективности интенсивной терапии, результаты должны быть получены в однородной группе больных.

Очевидно, что из всех пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ, больные АС являются наиболее затратными. Большинство работ посвящено, как правило, фармакоэкономике в терапии АС (98, 256). Вопрос медико-экономической эффективности интенсивной терапии остается открытым (197).

Вместе с тем, учитывая с одной стороны тяжесть состояния и высокую летальность среди больных АС, необходим поиск путей улучшения медико-экономичксой эффективности лечения данной категории больных.

На современном этапе проведение качественной медико-экономической оценки лечения заболеваний невозможно без использования биостатистических методов анализа.

Биомедицинская статистика – это инструмент для анализа экспериментальных данных и клинических наблюдений, а также язык, с помощью которого исследователь сообщает читателю полученные им результаты (104, 235, 243).

Перед исследователем стоят две задачи: описание данных и проверка гипотез. Первая задача, сжато описать полученные данные, – это описательная статистика. Методы описательной статистики общеизвестны и наиболее часто, хотя не всегда правомерно, используются в научных работах: среднее и стандартное отклонения, медиана и процентилля. Задачи второго типа связаны с оценкой статистической значимости различий и проверкой научных предположений, выдвигаемых для объяснения каких-либо явлений.

Для решения этих задач исследователь пользуется понятием «переменная» - это то, что можно измерять, контролировать или изменять в исследованиях. Конечная цель всякого исследования состоит в нахождении связей (зависимостей) между переменными. Переменные могут быть зависимыми, т.е., которые измеряются или регистрируются, и независимые, которые варьируются исследователем. Переменные различаются также тем, как много измеряемой информации обеспечивает шкала их измерений. Различают 4 шкалы, и соответственно 4 вида переменных:

• 
  номинальные переменные используются только для качественной классификации.
• 
  порядковые переменные позволяют ранжировать (упорядочить) объекты, указав, какие из них в большей или меньшей степени обладают качеством, выраженным данной переменной.
• 
  интервальные переменные позволяют не только упорядочить объекты изменения, но и численно выразить и сравнить различия между ними.
• 
  относительные переменные похожи на интервальные, но имеют точку абсолютного нуля.

В настоящее время в специальных руководствах (235, 243) и компютерных программах (Statistiсa, Biostat) достаточно детально описаны способы и правила работы с переменными в медицинских исследованиях, а также способы трактовки полученной информации (258). Задача исследователя не только адекватно выбрать переменные, но и правильно трактовать полученные данные, опираясь на принципы статистического анализа и ДМ.

Резюме.

Из всего изложенного ясно, что АС приводит к тяжелым изменениям в организме больного, требующим целенаправленной и высокозатратной терапии. Несмотря на несомненные успехи медицины, летальность при АС колеблется от 36 до 45%, а при развитии СПОН достигает 80-92%, что выделяет актуальность вопросов адекватности и приоритетности терапии. Исходя из литературных данных, использование каждого из компонентов терапии (антибактериальная терапия, коррекция нарушений гемодинамики и КОС, респираторная и нутритивная поддержка) позволяет снизить летальность на 12 – 17%, что теоретически должно было свести летальность больных АС к минимуму. Однако на самом деле этого не происходит. Причина, очевидно, не столько в неадекватном использовании компонентов терапии, сколько в тяжести состояния пациентов. Даже при употреблении в достаточно узком понимании понятия «абдоминальный сепсис» больные будут иметь разную степень органных расстройств, а соответственно, будут нуждаться в более индивидуальном подходе к лечению. Чтобы индивидуализировать поход к лечению, необходимо разделить больных АС по степени тяжести. Наиболее простым, доступным и дешевым инструментом для этого являются шкалы оценки тяжести. Выбор шкал для оценки тяжести больных АС позволит стратифицировать больных по тяжести клинических проявлений. Дальнейшая оценка методов интенсивной терапии, основанная на принципах ДМ, позволит в одинаковых группах тяжести детерминировать для каждой группы компоненты интенсивной терапии. Учитывая высокую стоимость терапии у больных АС, выбор приоритетных методов терапии в каждой группе позволит, не превышая затрат в целом, более целенаправленно расходовать материальные средства, что в конечном счета может привести к улучшению качества лечения больных АС.