Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса.

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми.

К открытым относятся повреждения с нарушением целости кожных покровов. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и серд­ца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.

Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко.

Клиническая картина. У больного после травмы развивают­ся резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, блед­ность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение. Больному нужно обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ре­бер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце как ор­ган, анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже по­вреждается пищевод.

У больных с переломом ребер и разрывом легкого развивается пнев­моторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смешает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в резуль­тате чего образуется подкожная эмфизема. При по­вреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при раз­рыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образует­ся гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Наконец, тяже­лый ушиб может вызвать развитие шока.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

При з а к р ы т о м пне­вмотораксе воздух в плев­ральной полости не сообща­ется с внешней средой.

Клапанный пневмо­торакс обычно развивается при лоскутных разрывах лег­кого, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легко­го закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапан­ном пневмотораксе количе­ство воздуха в плевре с ка­ждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще назва­ние напряженного пне­вмоторакса.

Небольшое скопление во­здуха в плевре обычно не вы­зывает особых нарушений и если его дальнейшее поступ­ление прекращается, то воз­дух рассасывается.

Большие скопления воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводят к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пнев­моторакса состоит в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что приводит к баллотированию средостения, раздражению нерв­ных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких.

Клиническая картина пневмоторакса проявляется выраженной одышкой, цианозом, учащением пульса, ограничением дыхательных экс­курсий больной стороны грудной клетки, ее бочкообразным расширени­ем, появлением подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослаблением дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скоп­ление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс ос­ложняется шоком более чем у 60% больных.

Лечение при открытом пневмотораксе оперативное. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки и легкого и их ушивании. Зашивание раны грудной стенки уменьшает опасность развития шока. Кроме того, активная хи­рургическая обработка раны в соче­тании с введением в плевру антибио­тиков уменьшает опасность разви­тия гнойного плеврита.

При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воз­духа. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэф­фективности этих методов прибега­ют к торакотомии и ушиванию раны легкого.

Состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, применении сердечных средств, нар­котиков, оксигенотерапии и перели­вании крови.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого по­вреждения легкого. Она не требует применения специальных лечебных

мероприятий даже при сильных степенях развития. При уменьшении признаков пневмоторакса воздух из подкожной клетчатки обычно вскоре рассасывается.

Гемоторакс, т. е. скопление крови в плевре, может быть односто­ронним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. При небольших гемотораксах не требуется проводить специальные мероприятия, так как кровь всасывается в течение нескольких дней. При больших скоплениях показаны повторные пункции плевры для отсасыва­ния крови и последующего введения антибиотиков.

Отсасывание должно производиться так, чтобы воздух не проникал в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту, иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экст­ренных показаний пункции начинают со 2—3-го дня после травмы. Час­тота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.

Транспортировку обязательно осуществляют в сопровождении проинструктированных медицинских работников. Пострадавшего укладывают на носилки, чаще всего головной конец их слегка приподнимают, однако многие пострадавшие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение раненые получают, упираясь в края носилок; такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.