Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения.

Перелом – это нарушение целостности кости, вызванное насилием или патологическим процессом

Классификация переломов:

• Одиночные и множественные

• Сочетанные и комбинированные

• Простые и сложные

• Со смещением костных отломков и без смещения отломков

По происхождению:

• приобретенные (травматические и патологические)

• врожденные

По отношению к слизистым и коже:

• открытые(Особую группу из категории открытых составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является более обширное повреждение костей и мягких тканей, так как травму причиняют не только ранящий снаряд (пуля, осколок и пр.) и сила бокового удара в результате образования временно пульсирующей полости, но и костные отломки. При этом часто повреждаются крупные сосуды (артерии, вены) и нервные стволы.)

• закрытые

По отделам трубчатой кости:

• эпифизарные

• метафизарные

• диафизарные

По линии перелома:

• поперечные,

• косые,

• винтообразные,

• оскольчатые,

• вколоченные,

• компрессионные

По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

- Когда линия перелома проходит через весь поперечник кости, перелом называют полным. Они встречаются чаще.

- Если поверхность излома не затрагивает весь поперечник кости, перелом называют неполным. К неполным переломам относят трещины, поднадкостничные переломы у детей, переломы по типу «зелёной веточки», дырчатые, краевые.

В зависимости от отсутствия или наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть:

- по ширине (ad latum);

- по длине (ad longitudinem);

- под углом (ad axin);

- ротационное (ad peripherium);

- различные комбинации смещения

В зависимости от развития осложнений выделяют неосложнён- ные и осложнённые переломы. Возможные осложнения переломов:

- кровотечение;

- массивная кровопотеря;

- травматический шок;

- повреждение внутренних органов (лёгкого с образованием гемо или пневмоторакса при переломе ребра, мозга - при вдавленном переломе черепа и т.д.);

- повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов;

- жировая эмболия;

- раневая инфекция мягких тканей, остеомиелит, сепсис.

Диагностика переломов

Диагноз перелома является клиническим. Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важный момент диагностики перелома - рентгенологическое исследование.

Для выявления нарушения целостности костной ткани рентгенограмму лучше всего анализировать на негатоскопе, при этом особое внимание уделяют целостности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет обнаружить зону перелома. Также необходимо уточнить другие рентгенологические характеристики (точная локализация, характер смещения костных отломков, полностью проследить линию перелома и др.).

В сложных диагностических случаях дополнительно могут быть выполнены рентгенограммы повреждённого сегмента в специальном положении, а также КТ или МРТ.

Выделяют три основных метода лечения переломов: консервативное лечение, скелетное вытяжение и оперативное лечение (остеосинтез). позволяющих обеспечить наилучшие условия для сращения перелома.

Консервативное лечение:

• гипсовая иммобилизация

• скелетное или лейкопластырное вытяжение

• ручная репозиция костных отломков

• физиотерапевтические методы лечения

• симптоматическая терапия-

Оперативное лечение. Виды остеосинтеза

• экстрамедуллярный

• интрамедуллярный (интрамедуллярный с блокированием)

• экстраинтрамедуллярный (стержень Чаклина)

• внеочаговый компресиионнодистракционный остеосинтез по методу Илизарова

Травматический шок, клиника, принципы лечения.

Возможность развития шока при тяжёлой травме известна давно. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких.

Травматический шок является по своей природе полиэтиологичным синдромом. Среди основных факторов, имеющих наибольшее значение в развитии шока при травме, выделяют болевую импульсацию, кровопотерю, эндотоксикоз. В каждом конкретном случае может быть преобладание одного или нескольких из перечисленных факторов, что во многом определяется характером повреждений. Громадное значение в развитии шока имеет непосредственное повреждение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, лёг- ких), которые при отсутствии адекватной помощи сопровождаются бы- стрыми нарушениями витальных функций и гибелью пострадавших.

Клиническая картина

В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.

Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока. Понижается температура тела. Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Недостаточность функций почек проявляется олиго или анурией. На фоне нарушения микроциркуляции нарастают гипоксемия и гипоксия тканей.

уметь выявить наличие травматического шока при наличии его классической картины должен каждый медицинский работник, однако при множественных и сочетанных повреждениях диагностика шока и тяжёлых состояний, вызванных другими причинами, нередко бывает трудной.

Классификация

Клиническая классификация травматического шока базируется на основании наличия тяжёлой травмы (ранения) и уровня диастолического АД

1 ст тяжести - до 90 мм рт ст

2 ст тяжести - до 70 мм рт ст

3 ст тяжести - 50 мм рт ст

Предагональное состояние - ниже 50 мм рт ст

Степень шока	Пульс	А/Д (мм рт ст)	Дыхание (частота в 1 мин)	Кожные покровы	Заторможенность
Легкий	90-100	100-95/ 60-55	N	Бледные	Выраженна слабо
Средняя тяжесть	110-120	90-80/ 50-40	30-32	Резко бледные	Заторможен
Тяжелый	130-140	75-50/ 40-30	30-40	Бледно-цианотичен	Заторможен
Пред- и агония	_	_	Судорожное, поверхност-ное	Цианоз выражен	Сознание отсутствует

Первая помощь

Лечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Сложность заключается в том, что при травматическом шоке чрезвычайно важное значение для судьбы пострадавшего имеет правильный алгоритм действий - последовательность одновременно протекающих процессов диагностики и оказания лечебного пособия. При оказании первой помощи, особенно в отсутствие медицинского работника, важно не столько установить точный диагноз, сколько немедленно приступить к устранению угрожающих жизни последствий самой травмы.

Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:

• устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания;

• временная остановка продолжающегося наружного кровотечения;

• введение анальгетиков;

• введение кровезамещающих растворов;

• наложение асептической повязки;

• транспортная иммобилизация;

• быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или интубацию трахеи с последующей ИВЛ

При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения.

Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров метоксифлурана.

Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи.

После наложения на рану асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар.