Абсолютные и относительные признаки перелома

Клиническое обследование пострадавшего с переломом проводят по общим принципам. При сборе анамнеза необходимо дополнительно уточнить характер нарушения функций после повреждения (мог ли па- циент двигать конечностью и опираться на неё, самостоятельно передвигаться и т.д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший ощущает хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:

1. деформация в месте перелома;

2. патологическая подвижность;

3. крепитация костных отломков.

Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.

Деформация в месте перелома - характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.

Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

Крепитация костных отломков - характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные симптомы перелома

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности.Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров - до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза - 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.

В зависимости от отсутствия или наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть:

- по ширине (ad latum); или боковое наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;

- по длине (ad longitudinem); когда отломки удаляются один от другого (например, поперечный П. надколенника) либо сближаются, вдавливаясь один в другой.

- под углом (ad axin); когда оси отломков образуют угол на месете перелома

- ротационное (ad peripherium); происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.

- различные комбинации смещения.

Диагностика и принципы лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при травме живота .

Повреждения печени

Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.  

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер.

Выделяют:

А. Закрытые.

1. По времени: одномоментные, двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

а) разрывы – одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.

б) размозжение.

в) отрывы части органа, всего органа.

3. По локализации: в области ворот, полюсов.

4. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Б. Открытые.

Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3–7 сутки.

Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезен­ки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Повреждения поджелудочной железы Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).

2. Частичный разрыв, надрыв капсулы.

3. Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.

Б. Открытые повреждения.

Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.

Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите. 

 Повреждения почек Выделяют:

1. Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб).

2. Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно–лоханочную систему).

3. Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно–лоханочную систему).

4. Повреждение магистральных сосудов почки.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от сосудистой ножки.

Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.

Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.