Механизм и виды смещения костных отломков при переломах длинных трубчатых костей. Показания к хирургическому лечению переломов костей.

Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.

Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.

Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.

Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.

• Открытые переломы.

• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.

• Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).

• Формирование ложного сустава - образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.

• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.

Относительные показания к оперативному лечению - повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.

• Неудачные попытки закрытой репозиции.

• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

• Переломы надколенника и т.д

26. Понятие о ране и раневом процессе. Фазы течения раневого процесса (по М.И. Кузину). Вторичная раневая инфекция. Ее профилактика.

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка, кишечника, почек и пр.).

Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Напри- мер, повреждение печени, нанесённое вследствие тупой травмы живота без разрушения кожных покровов, следует считать разрывом, а повреждение при ударе ножом в область живота - раной печени, так как имеется нарушение целостности кожных покровов.

В настоящее время наиболее широко применяется классификация фаз раневого процесса по М.И.Кузину (1977), согласно которой в течении последнего выделяют три фазы: I фаза - фаза воспаления (1-5 сутки).

 В ней выделяют два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей;

1. Период сосудистых изменений сначала характеризуется кратковременным спазмом, а затем устойчивым паретическим расширением микрососудов, которое возникает под действием биогенных аминов. Нарушение кровоснабжения и изменения проницаемости сосудистой стенки в зоне поражения вызывает развитие отека тканей и метаболического ацидоза. Происходит экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов в область раны, дегрануляция тучных клеток, что создает условия для очищения раны.

2. Период очищения раны от некротических тканей. Данный процесс реализуется нейтрофильными лейкоцитами за счет фагоцитоза, с последующим внеклеточным протеолизом ферментами макрофагов, тканевых и бактериальных ферментов, а также иммунных реакций. При неосложненном течении раневого процесса уже на 5-6 сутки большая часть воспалительных реакций купируется и раневой процесс переходит в следующую фазу.

П. Фаза регенерации.

Протекает в период с 6 до 14 суток с момента травмы. В ране происходят два основных процесса - коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов с формированием грануляционной ткани. Формирование новых кровеносных сосудов происходит путем почкования старых сосудов (прямой тип образования сосудов), а также непосредственно в тканях без связи с предыдущими сосудами (второй тип новообразования сосудов). Формирование грануляционной ткани происходит за счет пролиферации эндотелиальных клеток капилляров. Грануляционная ткань включает в себя большое количество фибробластов - основная функция которых образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца.