ПОЗИЦИИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

Список сокращений

Ао – аорта

ПЖ (RV) – правый желудочек

ЛЖ (LV) – левый желудочек

ЛА (PA) – легочная артерия

RVOT – выносящий тракт правого желудочка

ТР – трикуспидальная регургитация

ASE – Американская эхокардиографическая ассоциация

EAE – Европейская ассоциация по эхокардиографии

НПВ – нижняя полая вена

EV – Евстахиев клапан

CS – коронарный синус

ПП (RA) – правое предсердие

MPI – индекс работы миокарда (RIMP или индекс Tei)

ФВ – фракция выброса

FAC – фракционное изменение площади ПЖ

КДО и ИКДО – конечно-диастолический объем и индекс

КСО и ИКСО – конечно-систолический объем и индекс

МПП – межпредсердная перегородка

dP/dt ПЖ – степень нарастания давления в ПЖ

FAC – фракционное изменение площади ПЖ

TCO – время открытия-закрытия трикуспидального клапана

ET – время выброса

TAPSE – систолическое смещение плоскости трикуспидального кольца

S’ – систолическая скорость экскурсии

IVA – миокардиальное ускорение в течение изоволюметрического сокращения

ТДИ – тканевое допплеровское исследование

Введение

Правые отделы сердца играют важную роль в заболеваемости и смертности пациентов с симптомами сердечно-легочных заболеваний. До настоящего времени не существовало общего подхода к оценке функции правых отделов сердца. С одной стороны, это было связано с тем, что огромное внимание уделялось оценке левых камер, а с другой стороны отмечалась недостаточность проведенных исследований, представляющих нормальные значения размеров и функции правых камер сердца.

Основные значения размеров и функции ПЖ были включены как часть рекомендаций Американской эхокардиографической ассоциации (ASE) и Европейской ассоциации по эхокардиографии (EAE) в 2005 г. В этом документе основное внимание уделялось оценке левых камер сердца, и лишь небольшой раздел был посвящен правым камерам. С момента этой публикации произошел значительный сдвиг в эхокардиографической оценке правого сердца к более количественным подходам, тенденция к стандартизации оценки размера и функции правых камер сердца. Принятые на настоящий момент рекомендации ASE (2010), основываются на большем количестве исследуемых или значениях, собранных из нескольких исследований, что позволяет клиницистам с большими возможностями применять оценку правых камер сердца в эхо-исследованиях.

ПОЗИЦИИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

Парастернальная позиция по длинной оси передней стенки правого желудочка (рис.1).

Используется для измерения толщины передней стенки правого желудочка (ПЖ) и размера выносящего тракта ПЖ (RVOT) в В-режиме. Изображение  зависит от угла сканирования и позиции в межреберном промежутке. Следовательно, это сечение не должно быть единственным для получения размера выносящего тракта ПЖ.

Рис. 1. Парастернальная позиция по длинной оси передней стенки ПЖ. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, Ao – аорта,  LA – левое предсердие.

Парастернальная позиция по длинной оси выносящего тракта ПЖ и легочной артерии (рис. 2).

В этой позиции визуализируется передний отдел выносящего тракта ПЖ, пульмональный клапан и ствол легочной артерии. Используется для измерения пульмонального кольца и оценки состояния клапана легочной артерии (ЛА).

Рис. 2. Парастернальная позиция по длинной оси выносящего тракта ПЖ и ЛА. LV – левый желудочек, RVOT - выносящий тракт ПЖ, PA – легочная артерия.

Парастернальная позиция по длинной оси приносящего тракта ПЖ (рис. 3).Важное сечение для оценки передней/нижней стенки ПЖ и передней/задней створок трикуспидального клапана. Визуализируются передняя и задняя папиллярные мышцы, хорды, нижняя полая вена (НПВ) и Евстахиев клапан. В этом сечении может быть виден коронарный синус.

В этой позиции могут быть измерены параметры трикуспидальной регургитации (ТР) при условии, что струя ТР параллельна ультразвуковому лучу.

Рис. 3. Парастернальная позиция приносящего тракта ПЖ по длинной оси. RV - правый желудочек, RA – правое предсердие, EV – Евстахиев клапан, Ant. Leaflet – передняя створка, Post. Leaflet – задняя створка трикуспидального клапана.

Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на базальном уровне (рис. 4).В этой позиции визуализируется передняя стенка ПЖ на базальном уровне, выносящий тракт ПЖ, трикуспидальный клапан, пульмональный клапан и правое предсердие (ПП). Обычно используется для измерения размера выносящего тракта ПЖ в диастолу.

В этом сечении могут быть измерены параметры ТР при условии, что струя ТР параллельна ультразвуковому лучу. Позиция может использоваться для оценки шунтов через межпредсердную перегородку (МПП).

Рис. 4. Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на базальном уровне. RV - правый желудочек, RA – правое предсердие, Ao – аорта, LA – левое предсердие.

Парастернальная позиция по короткой оси на уровне бифуркации ЛА (рис. 5). Используется для визуализации пульмонального клапана, ЛА и ее ветвей. Применяется для измерения размера пульмонального кольца, диаметра ЛА и для допплеровского измерения скоростей на пульмональном клапане. Визуализируются проксимальный и дистальный сегменты RVOT.

Рис. 5. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне бифуркации ЛА. RVOT - выносящий тракт ПЖ, PA – легочная артерия, Ao – аорта.

Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на уровне митрального клапана (рис. 6).

Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на базальном уровне. В этой позиции хорошо видна серповидная форма ПЖ. Здесь может визуализироваться уплощение межжелудочковой перегородки в систолу или диастолу при перегрузке ПЖ объемом или давлением.

Важное при первоначальной визуальной оценке размера ПЖ, это сечение не может быть использовано для оценки систолической функции ПЖ из-за ассиметричной природы сокращения ПЖ.

Проблемы: может быть недоступна для визуализации часть ПЖ.

Рис. 6. Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на уровне митрального клапана. RV - правый желудочек, МV – митральный клапан.

Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на уровне папиллярных мыщц (рис. 7). Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на срединном уровне.

Рис. 7. Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на уровне папиллярных мыщц. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, PM – папиллярные мыщцы.

В этом сечении визуализируется уплощение перегородки в систолу или диастолу при перегрузке ПЖ объемом или давлением. Так, на рис. 8 при перегрузке объемом ПЖ, перегородка смещается и уплощается с преобладанием ее инвагинации в середине и конце диастолы с относительно небольшой деформацией ЛЖ в конце систолы.

Как и сечение по короткой оси на уровне МК, это сечение не может быть использовано для оценки систолической функции ПЖ из-за ассиметричной природы сокращения ПЖ.

Проблемы: может быть недоступна для визуализации часть ПЖ.

окончание систолы      середина систолы   окончание диастолы

Рис. 8. Парастернальная позиция по короткой оси ПЖ на уровне папиллярных мыщц при перегрузке объемом.

Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 9).

Апикальная четырехкамерная позиция является весьма полезной для визуализации размера, формы и функции ПЖ и ПП. Используется для измерения максимального расстояния по длинной оси ПЖ, минимальных размеров на уровне основания и срединном уровне, площади ПЖ, расчета фракционной площади ПЖ.

Рис. 9. Апикальная четырехкамерная позиция. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, RA – правое предсердие, LA – левое предсердие.

В этом сечении оцениваются размеры ПП по длинной и короткой оси, площадь и объем ПП. Также в этом сечении измеряются входящий поток ПЖ, параметры трикуспидальной регургитации с помощью постоянно-волнового допплеровского режима, экскурсия трикуспидального кольца в М-режиме и деформация ПЖ с помощью тканевого допплера.

Проблемы: может быть недоступна для визуализации часть ПЖ.

Апикальная четырехкамерная позиция с фокусом на ПЖ (рис. 10).

Рекомендуется как альтернатива четырехкамерному сечению для измерения ПЖ на базальном уровне. Сечение является полезным для демонстрации размера, формы и функции ПЖ/ПП с улучшенной визуализацией свободной стенки ПЖ.В этом сечении могут быть также измерены параметры трикуспидальной регургитации при условии, что струя ТР параллельна ультразвуковому лучу.

Рис. 10. Апикальная четырехкамерная позиция с фокусом на ПЖ. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, RA – правое предсердие, LA – левое предсердие.

Модифицированная апикальная четырехкамерная позиция ПЖ (рис. 11). Эта позиция предоставляет информацию о части латеральной стенки ПЖ и наклонной плоскости ПП. Это сечение не может использоваться для количественной оценки ПП и ПЖ из-за укороченных и наклонных изображений.

Сечение может быть использовано для измерения параметров входящего потока ПЖ и параметров трикуспидальной регургитации при условии, что струя ТР параллельна ультразвуковому лучу.

С помощью В-режима и цветного допплера может быть оценен поток через дефект межпредсердной перегодки и открытое овальное окно.

Верхушечная пятикамерная позиция (рис. 12).

Модифицированное сечение для визуализации передне-латеральной стенки ПЖ. В этой позиции лучше визуализируется модераторный пучок. В этом сечении могут быть измерены параметры трикуспидальной регургитации при условии, что струя ТР параллельна УЗ лучу.

Рис. 11. Модифицированная апикальная четырехкамерная позиция ПЖ. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, RA – правое предсердие, LA – левое предсердие.

Рис. 12. Верхушечная пятикамерная позиция. RV - правый желудочек, LV – левый желудочек, RA – правое предсердие, LA – левое предсердие, Ао – аорта, Moderator Band – модераторный пучок.

Коронарный синус в верхушечной позиции (рис. 13).

Модифицированное сечение для визуализации задне-латеральной стенки ПЖ. В этом сечении лучше визуализируется коронарный синус, а также могут быть измерены параметры трикуспидальной регургитации при условии, что струя ТР параллельна УЗ лучу.

Субкостальная четырехкамерная позиция ПЖ (рис. 14).

В этой позиции лучше измерять толщину стенки ПЖ. Она полезна для визуализации коллабирования стенки ПП/ПЖ в диагностике тампонады сердца. В этом сечении часто лучше видны дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно в В-режиме и в режиме цветного допплера. Используется для визуализации, но не для количественной оценки размеров ПЖ и ПП из-за укороченных и наклонных изображений.

Рис. 13. Коронарный синус в верхушечной позиции. CS – коронарный синус.

Рис. 14. Субкостальная 4- хкамерная позиция ПЖ (обозначения те же).

Субкостальная позиция по короткой оси ПЖ на базальном уровне (рис. 15). В этом сечении лучше визуализируется стенка ПЖ на уровне основания, приносящий и выносящий тракты ПЖ, пульмональный клапан, ЛА и ее ветви. Здесь могут быть измерены диаметр RVOT и скорость потока на пульмональном клапане.

Рис. 15. Субкостальная позиция по короткой оси ПЖ на базальном уровне (обозначения те же).