Оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата

Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет.

По результатам оценки деятельности поликлиники с учетом МКР рассчитывается персонифицированная стоимость посещений.

Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническимислужбами, не включенными в подушевой норматив осуществляется гонорарным методом.

Размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам лечебных учреждений с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается решением Согласительной комиссии. Расчет производится в соответствии с «Методикой расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений».

Оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, пациентам, не закрепленным за данным ЛПУ, осуществляется СМО по тарифам для взаиморасчетов между ЛПУ.

Взаиморасчеты между лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе подушевого финансирования, за медицинскую помощь, оказанную не прикрепившимся к данной поликлинике пациентам, осуществляются в соответствии с «Порядком взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями» (Приложение 1).

Предельная доля расходов на медикаменты и оплату труда работников амбулаторно-профилактических учреждений в общей структуре затрат подушевогофинансированияустанавливается Согласительной комиссией.

Для оценки эффективности работы поликлиники используется модель конечного результата. Порядок применения МКР описан в «Методике расчета выполнения модели конечного результата». Рекомендуемые показатели внутренней модели конечных результатов для оптимизации деятельности поликлиники перечислены в Приложении 2.

В целях контроля за соблюдением лечебными учреждениями условий и порядка предоставления медицинской помощи, СМО и Фонд проводят экспертизу направлений на плановую госпитализацию.

Отказ лечащим врачом в направлении на стационарное лечение при наличии абсолютных показаний для госпитализации является нарушением «Условий и порядка предоставления населению Приморского края бесплатной медицинской и лекарственной помощи», утвержденных на территории края.

Направление на плановую госпитализацию, за исключением детей, оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС. В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края и специалисты, ведущие консультативные приемы в краевых государственных учреждениях здравоохранения. Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинском учреждении, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.

Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям. Направление на плановую госпитализацию выписывается на бланках лечебно-профилактического учреждения, подлежащих строгому учету. В направлении указывается:

фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна запись на английском языке);

дата рождения указывается полностью (число, месяц, год рождения);

административный район проживания больного;

данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис) и паспорта (удостоверения личности);

при отсутствии полиса – паспортные данные;

официальное название стационара и отделения, куда направляется больной;

цель госпитализации;

диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;

данные обследования согласно обязательному объему обследования больных, направляемых в стационары (лабораторного, инструментального, рентгеновского, консультации специалистов в соответствии с медико-экономическими стандартами), с указанием даты;

сведения об эпидемиологическом окружении;

сведения о профилактических прививках;

дата выписки направления, фамилия врача разборчиво, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением;

название лечебного учреждения, которое направляет больного на стационарное лечение.

По окончании срока получения информации об оказанных медицинских услугах от лечебно-профилактических учреждений, формируется уведомление об окончании приема отчетов за отчетный период. Дата формирования уведомления является датой начала расчетов показателей МКР и сумм финансирования. Уведомление формируется не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Расчет стоимости объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в системе подушевого финансирования, оформляется в разрезе СМО (Приложение 3) и в разрезе поликлиник (Приложения 4, 5, 6).

Для поощрения деятельности поликлиник, способствующей реструктуризации медицинской помощи, в результате чего происходит перенос стационарной помощи на амбулаторный и стационарозамещающий этапы, создается условный резервный фонд (далее – резерв), алгоритм формирования которого изложен в Методике расчета модели конечного результата.

Средства резерва по результатам работы за полугодие направляются на дополнительное финансирование поликлиник, у которых отсутствует нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, средний КДР за полугодие превышает значение 1.0 и процент выполнения плана посещений, учитываемых при расчете МКР больше или равен нижнему пределу коридора риска. Сумма дополнительного финансирования не должна превышать 50% среднемесячного расчетного финансирования поликлиники и может быть использована на оплату труда с начислениями сотрудников, участвующих в мероприятиях, направленных на достижение показателей модели конечного результата деятельности поликлиники.

По результатам согласования дополнительных объемов медицинской помощи с медицинскими учреждениями производится пересчет показателей модели и суммыфинансирования.