Анатомо - физиологические основы, виды и техника торакотомии. Принципы закрытия ран груди. Инструментарий.

Торакотомия - оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы

1) чресплевральную торакотомию - доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) - доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

• передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

• задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

• чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

• продольная стернотомия (трансстернальная) - оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

• околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

• передне-боковая торакотомия;

• боковая торакотомия;

• задне-боковая торакотомия;

• продольная стернотомия;

• чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Ушивание операционной раны. При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер. Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного меж-реберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают бло-ковидный полиспастный шов в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4—5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1—2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их. Второй ряд швов — ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. Третий ряд швов — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.

Инстументарий см в методичке.